新生儿休克 诊断

　　诊断

　　新生儿休克的诊断主要包括下列几个方面：

　　1.正确的血压测量 测量血压时如用袖带，应注意袖带的宽度。袖带的宽度应为上臂长度的2/3。过宽则所测血压值较实际偏低，过窄则所测血压值较实际为高。如用动脉留置管测压，应确保换能器已正确校零，波形无阻尼，且换能器应位于右心房水平。

　　一旦怀疑休克要及时监测血压，如足月儿收缩压<50mmHg、早产儿收缩压<40mmHg为低血压，同时脉压差减少。应注意新生儿休克时交感神经兴奋性较强，能维持较长时间的血管收缩，故休克早期血压可以正常，血压下降已属中晚期表现，因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标。

　　2.尿量 24h以后的新生儿，正常尿量约2ml/（kg·h）。在生后最初数小时，单独尿量不是确定休克的可靠指标，但一般认为如尿量小于0.5～1ml/（kg·d）应考虑肾灌注不足。休克时因肾灌注下降，尿量减少。

　　3.临床表现 休克的临床表现在休克的不同阶段有所不同。除前述的低血压及尿量减少外，还可出现心动过速、毛细血管充盈时间延长、皮肤花斑、肢体凉但中心温度正常、脉压差小、呼吸暂停、呼吸急促、代谢性酸中毒的表现、脉搏细弱等。

　　4.实验室检查

　　（1）血常规检查：包括白细胞分类计数、血小板计数、血细胞比容及血红蛋白质含量。如能系列检查则意义更大。

　　（2）葡萄糖筛查试验：血尿素氮、肌酐及血镁、血钙水平检查，如异常应适当相应处理。

　　（3）应在抗生素应用前抽血行血培养。

　　（4）动脉血气分析。新生儿休克时行毛细血管血气分析不可靠。

　　（5）如怀疑DIC，应行凝血检查。

　　（6）其他的特殊检查以确定或排除休克的病因。

　　（7）常规摄胸片。

　　（8）如怀疑颅内出血应行头颅超声或CT检查。

　　（9）超声心动图检查评价心脏的结构及功能。

　　（10）怀疑心律失常应行心电图检查。

　　（11）必要时行中心静脉压测定，帮助休克的诊断及治疗。

　　5.新生儿休克的评分方法 由于新生儿休克临床表现不典型，不能凭一二项临床表现判断休克的严重程度，应建立一个休克分期和分度的评分方法，成为新生儿休克的诊断标准。

　　Gabal休克评分法是较早提出的休克诊断评分法，被许多临床医师采用，在此基础上，1985年卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标。吴玉斌等对这些方法进行了修改，将休克各项临床指标经过逐步回归分析，提出新的新生儿休克诊断分度评分方法。

　　新生儿休克评分对诊断有意义。在这3个先后提出的休克诊断评分方法中，休克的主要诊断指标均为5项，即血压、脉搏、四肢温度、皮肤颜色和毛细血管充盈时间。吴玉斌等分析，在新生儿休克时，这5项指标的异常率分别为：毛细血管充盈时间异常率最高，为100%;皮肤颜色为96%;四肢温度为84%;脉搏为78%;而血压异常率最低，为45%。

　　鉴别

　　1.各种不同类型休克的特点

　　（1）低血容量性休克：可见皮肤苍白，中心静脉压下降。失血引起者有贫血，血细胞比容下降，如急性失血量为全身失血量的10%～15%，血压轻度下降，失血量达20%～25%时，休克症状明显。

　　（2）感染性休克：有明确的严重感染原发病，感染中毒症状明显，或高热，或体温不升，酸中毒明显，血乳酸明显升高，中心静脉压升高。

　　（3）心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝大、呼吸困难、心率快、奔马律等。心电图、超声心动图、X线等心脏检查常有异常发现。

　　（4）窒息性休克：有严重窒息历史，心率快，呼吸急促，心脏扩大，心电图多有心肌缺血的ST-T改变，中心静脉压升高。

　　2.多器官系统功能衰竭的表现

　　（1）肺功能不全：又称休克肺或成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸血症。

　　（2）脑功能衰竭：惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭。

　　（3）心功能不全：心率快、呼吸快、心脏扩大、肝大等心力衰竭的表现。

　　（4）肾功能衰竭：少尿、无尿、血清肌酐、尿素氮升高、血钾升高。

　　（5）肝功能衰竭：黄疸、肝大、肝功能异常、胃肠道出血等。