短暂性大脑缺血性发作 治疗

　　(一)治疗

　　针对TCIA发作形式及病因采取不同的处理方法

　　1.偶尔发作或只发作1次 在血压不太高的情况下可长期服用小剂量肠溶阿司匹林(ASA)，50～100mg/d，1次/d;双嘧达莫(潘生丁)25～50mg/次,3次/d;或噻氯匹定(噻氯吡啶)0.25g，1次/d。ASA的应用时间视患者的具体情况而定，多数情况下需应用2～5年，如无明显副作用出现，可延长使用时间，如有致TCIA的危险因素存在时，服用ASA的时间应更长。噻氯匹定(噻氯吡啶)服用期间注意药物的副作用。同时应服用防止血管痉挛的药物，如尼莫地平20～40mg/次,3次/d;或尼莫地平(尼莫同)30mg/次,3次/d，也可服用烟酸肌醇酯50～100mg/次,3次/d。

　　2.频繁发作 即在短时间内反复多次发作的应作为神经科的急症来处理。TCIA发作频繁者如果得不到有效的控制，近期内发生脑梗死的可能性很大，应积极治疗，防止脑梗死发生，其治疗原则是综合治疗和个体化治疗：①积极治疗危险因素：如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、脑动脉硬化等。②抗血小板聚集：可选用双嘧达莫(潘生丁)、肠溶阿司匹林或噻氯匹定(噻氯吡啶)等。③改善脑微循环：如尼莫地平、桂利嗪(脑益嗪)等。④扩血管药物：如罂粟碱、曲克芦丁(维脑路通)都可选用。

　　如果脑CT扫描有微小脑梗死病灶的，应按脑梗死治疗。发作时或短暂症状发作后做脑CT扫描排除了出血，可给予抗凝治疗及针对病因治疗。

　　近年来，许多人都提出了运用抗凝法治疗TCIA的治疗方案，由于阻抗了血管内的凝血机制，特别是在新药不断开发的今天，抗凝法治疗TCIA的确有相当的疗效，它可以阻断、减缓血管内血栓形成的过程，而溶栓药物又在此基础上进一步促进了已经形成的小栓子的溶解过程，使血栓形成的基质减少或消失。TCIA发生并且反复发作的重要病因和发病机制之一是微血栓形成，应用标准肝素抗凝治疗TCIA及部分缺血性血管病已有50多年历史并取得确切疗效。抗凝治疗的具体措施是：

　　(1)来势凶猛者，可以立即静推肝素50mg，然后将肝素50mg混匀于5%的葡萄糖或生理盐水500ml中，每分钟20滴左右静滴。同时口服双香豆素，第1～2天口服5mg/kg，0.2～0.3g/d，分2～3次服用，第3天始以25～75mg/d维持，1次/d。肝素的用量以试管法凝血时间判断，应控制在正常值的2.5～3倍，试管法正常值为6～12min。口服抗凝剂以监测凝血酶原时间判断，以延长到正常的250%左右的时间为完全抗凝的指标，肝素应用约48h后可停用，只用口服抗凝剂。

　　(2)如每天只发作几次的患者，用肝素100mg混匀于5%的葡萄糖或生理盐水1000ml中以每分钟20滴的速度静滴，3～4h后查一次凝血时间，如已达到未用肝素前凝血时间的2.5倍左右。即按此速度维持，同时口服双香豆素类抗凝剂，抗凝治疗的时间一般持续10～14天即可，改为抗血小板凝集药。抗凝疗法因其药量不易掌握，又可导致出血，故应用时要慎重，应严格掌握适应证。

　　标准肝素因其半衰期短，较易引起自发性出血且治疗期间需对凝血系统进行监测，使其临床应用受到限制。20世纪80年代开展对肝素钙(低分子肝素)抗凝治疗的研究以来，认为该药具有：①分子量小，抗凝血因子Ⅹa作用较强而抗Ⅱa作用较弱，半衰期短，生物利用度高。②有促进纤溶作用。③增强血管内皮细胞的抗血栓作用而不干扰血管内皮细胞的其他功能。④对血小板数量和功能影响较弱，无需连续的实验室监测。

　　国内顾迅对30例TCIA患者使用肝素钙(低分子肝素)治疗，并与30例传统疗法治疗进行对比研究，结果显示：①肝素钙(低分子肝素)组的基本治愈率、总有效率(分别为73.33%、93.33%)均明显高于对照组(分别为20%、66.67%)，表明肝素钙(低分子肝素)控制TCIA显效快、疗效佳。②肝素钙(低分子肝素)组中少数(8/30)患者TCIA发作未能很快控制。其中重症者7例(23.33%)，轻症者1例(3.3%)，提示与病情程度有关;而对照组中多数(24/30)患者未能很快控制，重症者仅6例(20%)，轻症2例(6.7%)，提示与病情程度无关。此外，肝素钙(低分子肝素)组中未发现恶化者，对照组则有2例(6.7%)恶化(脑干及基底核区梗死各1例)，均说明肝素钙(低分子肝素)组疗效明显优于对照组。有研究认为，TCIA时若血凝块形成于颈内动脉交叉部，可栓塞到远端循环，抗血小板药则很少有用。故当TCIA发作较频或抗血小板药物等未能终止甚至有恶化可能时，更宜尽早使用肝素钙(低分子肝素)治疗。③从实验室指标观察，肝素钙(低分子肝素)组血流变学、PAG、PT在治疗前后均无明显差异，表明肝素钙(低分子肝素)对血小板数量及功能，以及血流变学无明显影响。

　　(3)关于溶栓疗法，可以选用尿激酶、去纤酶(降纤酶)等治疗。

　　①尿激酶用量各地报道不一致，急性溶栓常用量一般报道50万～75万U的较多，加入生理盐水250ml中，静脉点滴。用药期间应作凝血功能的监测，以防出血。也有报道静脉给药：50万～150万U加入生理盐100～200ml，静脉滴注，2h内滴完。最初半小时可快速给予50万～100万U，临床症状明显改善时，放慢静滴速度。动脉给药一般为50万～75万U。对严重高血压(Bp>24/14.66kPa，即180/110mmHg)，消化道溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术及外伤史患者禁用。

　　②蛇毒治疗：现临床应用的蛇毒制剂很多，有蝮蛇抗栓酶、蛇毒抗栓酶3号、去纤酶(降纤酶)和蝮蛇抗栓酶(清栓酶)等。具有增强纤溶系统活性、降低血浆纤维蛋白原浓度、降低血液黏度、减少血小板聚集作用。能快速溶栓，使心、脑缺血部位恢复功能，达到治疗和防止复发的效果。常用去纤酶(降纤酶)注射剂首次10U加生理盐水250ml。静点90min以上，以后隔天或每天静滴1次，5U/d，连用2次，1个疗程5天，不合并应用其他抗凝、溶栓、抑制血小板聚集药物，改善梗死灶周围缺血半暗区的血液供应，减轻神经细胞的损伤过程，从而使临床症状与体征好转或消失。卫生部全国脑防办、全国蛇毒研究中心及中华医学会正在进行全国大样本的多中心双盲对照试验治疗急性脑梗死。用法为首次10U加生理盐水250ml，静脉滴注，第3天和第5天分别再用5U加生理盐水250ml静脉滴注。对纤维蛋白原特高或纤维蛋白原降低不明显者，也可采用10U、10U、5U，使纤维蛋白原降至100mg/dl以下。蝮蛇抗栓酶0.25～0.75U加入生理盐水250ml静滴，1次/d，14天1疗程。严重肝肾功能不全患者禁用，凝血机制障碍、具有出血史者禁用。有内源性出血倾向、过敏体质患者、正在使用抗纤溶性制剂患者、多脏器功能衰竭者慎用。

　　3.血管扩张药的应用 多数学者认为血管扩张药对短暂性脑缺血发作的效果尚不能肯定，但对发作频繁者亦可试用。

　　(1)钙通道阻滞药：尼莫的平20～40mg/次，3次/d;氟桂利嗪(氟桂嗪)，5～10mg，每晚1次;尼莫地平8mg加入5%的葡萄糖500ml中静脉缓慢滴注，1次/d。

　　(2) 倍他司汀(培他定)：对椎-基底动脉TCIA疗效好，口服8mg/次，1～2次/d。也可用10～30mg加入5%的葡萄糖或生理盐水500ml中静脉滴注，1次/d。应注意：孕妇、消化性溃疡、支气管哮喘者慎用，勿与组胺类药物合用。

　　4.血液稀释疗法 血液稀释是通过移走红细胞以减低血液黏度，其理想水平是血细胞比容达30%～32%，而不减低组织氧和葡萄糖的利用。血液稀释治疗缺血性脑血管病的机制主要在于迅速增加局部脑血流量，促进缺血区功能恢复。改善血液流变性，降低外周血管阻力，增加脑的血液供应。减少血小板聚集，减少纤维蛋白原及激活的凝血因子，同时减少红细胞聚集，减少血栓形成，能改善脑的微循环和改善脑缺血区氧的供应。临床上血液稀释可以分为高容积(用扩容剂)及等容积(放血及补液)。过去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)静滴属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。等容稀释疗法，即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2万～4万)，以普通速度，每天静滴1000ml及其他液体1000ml，持续7～14天，同时静脉每天放血300ml直到血细胞比容达30%～32%。临床应用，其疗效优于对照组。

　　5.高压氧治疗 高压氧能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复，提高氧分压、增加氧从毛细血管向细胞的弥散能力。在高压氧下正常脑血管收缩，增加了病变部位脑血流灌注，使有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量产生增多，加速酸性代谢物的清除，为神经组织的再生、神经功能的恢复提供物质基础。同时，高压氧能使血液的黏稠度降低，减轻血小板的聚集，促进血栓溶解吸收，改善了微循环的状态，有利于缺氧脑区血液循环的恢复。

　　6.手术治疗 如果颈内动脉起始部有明显狭窄，或虹吸部及其他部位有狭窄，可以考虑行动脉内膜剥离-修补术;血管重建术如颈动脉切除-移植术。颈内动脉狭窄可用介入治疗，目前采用颈内动脉扩张加支架的疗法，以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法。关于颈内动脉狭窄的支架放置的适应证比较广，有时完全依手术者的习惯而定。禁忌证：脉管炎的急性期。其治疗方法是：首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张;然后将支架支撑于狭窄段。患者在清醒的情况下进行治疗，使狭窄血管通畅。

　　7.其他治疗 TCIA患者除应进行常规内科治疗及部分患者需要外科治疗外，还需要注意不良心理状况，适时给予必要的心理治疗和适当的抗焦虑、抗抑郁药物治疗，以期提高TCIA患者的治疗效果，改善其临床症状和提高生活质量。

　　(二)预后

　　TCIA为慢性反复发作性临床综合征，发作期间可出现明显的局限性脑功能障碍表现。从而影响患者的生活质量和工作能力，不同程度地削弱患者的社会适应能力。据报道TCIA之后的病死率为每年6.3%，其中死于脑血管病的为31%，死于心脏病的为35%。一般认为：TCIA后脑梗死发生率第1个月为4%～8%，第1年为12%～13%，在5年后达24.29%，第1个5年内每年的脑血管病的发生率为5.9%。罹患TCIA后，患者大多心理负担大，恐惧心理严重，对于疾病的预后极为担心，从而导致焦虑、多疑、抑郁等情感障碍。负性情绪可影响神经内分泌系统，加重心理状态的改变。明显增高的躯体化因素是因为患者过分注意自身病情变化等导致的心身反应所致。另外，TCIA的预后与高龄体弱、高血压、糖尿病、心脏病等均有关系，如果不能及时控制TCIA发作，可能最后导致脑血管病发作，如果及时治疗TCIA发作则预后良好。