高热不退 诊断

  (一)感染性疾病

  1. 败血症

  常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出,通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验(LLT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性和假阴性者。

  2. 结核病

  (1)粟粒性肺结核

  可有高热、寒战、气促及全身中毒症状,胸片示弥漫性小结节影。

  (2)浸润性肺结核

  可有发热咳嗽咳血痰乏力、纳减、消瘦盗汗,痰液结核杆菌培养可阳性,胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影,同时可有纤维化和钙化

  (3)肺外结核

  包括结核性脑膜炎结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。

  3. 伤寒

  起病缓慢,体温呈梯形上升,稽留型持续高热,伴有表情淡漠,相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大肝肿大。血白细胞计数减少,肥达氏反应阳性,血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用,伤寒的不典型病例增多,并发症增多且类型复杂,应予重视。

  4. 流行性出血热

  鼠类是传染源,春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤,体温一般在39℃~40℃之间,热型以弛张热为多,伴有头痛眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心呕吐腹痛腹泻等,颜面及眼眶区充血,上胸部潮红,腋下可见散在出血点。血白细胞增多,淋巴细胞增多,血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。

  5. 疟疾

  夏秋季发病率高,高热前有明显寒战,体温可达40℃以上,伴大量出汗,可有脾肿大及贫血,血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者,如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫,可试用氯喹作诊断性治疗。

  6. 感染性心内膜炎

  原有先天性心脏病风湿性心瓣膜病者,或于心脏手术后,出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象,体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点,心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变,或伴有心律时常,需考虑本病的可能性,反复作血培养有助于明确诊断。

  7. 艾滋病(AIDS)

  高危人群如存在下列两项或两项以上表现者,应考虑艾滋病可能:

  (1) 间歇或持续发热1个月以上;

  (2) 全身淋巴结肿大;

  (3) 慢性咳嗽或腹泻1个月以上;

  (4) 体重下降10%以上;

  (5) 反复出现带状疱疹单纯疱疹感染;

  (6) 口咽念珠菌感染

  进一步确诊需作HIV抗体和HIV RNA检测以及CD4+ T淋巴细胞计数等。

  8. 流行性感冒

  冬春季好发,易暴发流行。多以高热起病,伴头痛、乏力、周身酸痛,体温可达39℃~40℃,持续2~3天逐退,出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰,少数患者可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加。

  9. 传染性非典肺炎/严重急性呼吸道综合征(SARS)

  病原体可能为一种新型的冠状病毒,传染源为其患者和潜伏期病原携带者,以近距离空气飞沫和密切接触为传播方式。其临床过程急骤,多以发热为首发症状,体温一般在38℃以上,可伴有头痛、全身不适或肌肉痛,可有干性咳嗽,严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低,常有淋巴细胞计数减少。胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同,具有传染性强、聚集性、临床表现较重、病情进展快、危害大等特点,尤以年龄大于50岁或合并有基础疾病者预后较差。

  10. 军团病

  是由军团菌引起的急性呼吸道传染病,传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年龄大、有免疫低下等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛干咳、腹泻,重者可有呼吸困难及神经精神症状。血白细胞计数多增高,中性粒细胞核左移,可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片状肺泡内浸润,继而肺实变,下叶较多见。

  11. 急性细菌性肺炎

  是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎支气管肺炎。患者有发热、咳嗽、咳脓痰,胸片示肺内炎性浸润性阴影,血白细胞计数或中性粒细胞增高,或合格痰标本培养可分离到有意义的病原菌。

  12. 局部性感染

  以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见,急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状,应观察其体征变化,并反复作有关实验室检查及辅助检查,对病灶的发现均有重要价值。

  13. 真菌感染

  长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的患者易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不退,伴有寒战、盗汗、厌食体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等,应想到口咽或深部真菌感染之可能,有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。

  (二)非感染性疾病

  1. 系统性红斑狼疮(SLE)

  多见于年轻女性,发热病程较长。急性发作期有高热,体温可高达39℃~40℃,多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损,溶血性贫血,白细胞、血小板减少,血沉增快,抗核抗体阳性(阳性率最高),抗平滑肌抗体阳性(特异性最高),骨髓和外周血液中找到狼疮细胞,或皮肤活检阳性。

  2. 风湿热

  多侵犯青少年,发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热,多数为不规则热,常伴有游走性关节疼痛心率增快心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节,坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。

  3. 皮肌炎

  临床表现多有高热,伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛,患者不能坐立和伸展。

  4. 成人斯蒂尔(Still)病

  旧名“变异性亚败血症”,以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特征。此外,尚有淋巴结肿大、肝脾肿大,白细胞计数增高,血沉加快,类风湿因子及抗核抗体均阴性,多次血培养阴性,抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗有效等特点。

  5. 血液病

  急性白血病恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热,发热多为弛张型、间歇型或周期型,发热病程可自数周至数月不退,患者多伴有不同程度的面色苍白出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大,往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查,有时需反复多次才能确诊。

  6. 各种恶性肿瘤

  肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热,以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤肾癌、肾上腺癌为多见,患者多伴有进行性消瘦食欲不振和病变脏器的有关症状。

  7. 药物热

  发热患者使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等,发热反而持续或又复升,或原先无发热而出现发热者,临床无新的感染证据,伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现,患者一般情况尚好,无中毒症状者,应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物,如数日内体温降至正常,则可作出药物热的诊断。

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