单纯性外阴阴道念珠菌病 病因

　　（一）发病原因

　　在假丝酵母菌中，80%～90%病原体为白假丝酵母菌，10%～20%为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。酸性环境适宜假丝酵母菌的生长，有假丝酵母菌感染的阴道pH值多在4.0～4.7，通常<4.5。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相及菌丝相，酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力加强。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃1h即死亡，但对干燥、天光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。

　　白假丝酵母菌为条件致病菌，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起症状。只有在全身及阴道局部免疫能力下降，尤其是局部细胞免疫力下降，假丝酵母菌大量繁殖，并转变为菌丝相，才引发阴道炎症状。

　　1.妇产科范围内假丝酵母菌易感染的多种因素

　　（1）女性生殖器解剖特点：女性内外生殖器相通，与外界接触密切，易与病原体接触，女性生殖道的自我防御机制易受多种因素的作用而被破坏。

　　（2）女性内分泌变化卵巢分泌的雌激素和孕激素可影响阴道的pH值，能影响假丝酵母菌的寄居、发芽、蛋白酶和菌落的转换等而致发病。

　　（3）假丝酵母菌，尤其是白假丝酵母菌是一种芽生酵母菌，广泛分布于土壤、医院环境，并可经尘埃污染用品、食品。正常人带菌以口腔最高，约80%，其次是肠道约50%，阴道20%～30%，皮肤2%，咽部1%～4%，当假丝酵母菌与机体的共生平衡状态遭到破坏，即可局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病，结合女性生殖器解剖特点，与肛门临近，又因正常人肠道内假丝酵母菌带菌率高，故女性也易致病。

　　（4）女性内外生殖器菌群复杂，健康妇女阴道内有数十种微生物，影响阴道正常菌群中乳酸杆菌在阴道发挥自净作用，改变阴道pH值，易致菌群失调，使乳酸杆菌和其他革兰阳性菌及厌氧菌的检出率降低，而白假丝酵母菌的检出率明显增高，导致菌群失调而易发病。

　　（5）女性特有的妊娠、分娩、性交、免疫功能降低等致发病或交叉感染。

　　（6）衣着和妇女卫生用品的影响。

　　（7）抗生素的广泛应用甚至滥用，使假丝酵母菌外阴阴道炎的感染明显增加。

　　（8）母体感染易致分娩时经产道污染新生儿，使新生儿发生鹅口疮，尿布疹（红臀）、眼、耳，头颅、腋窝等皱褶或其他皮肤部位的感染。若为早产儿、低体重儿、小样儿等更因本身免疫功能不健全，又因此类婴儿分娩后之最初常在保温箱内度日，又常通过各种管道治疗，温度、湿度和管道留置较久均是此类婴儿易患假丝酵母菌感染。

　　综上所述，妇产科中假丝酵母菌感染是一个常见而不可忽视的疾病。

　　2.诱发因素 假丝酵母菌外阴阴道炎的诱发因素很多，包括易使假丝酵母菌毒力增强因素和降低局部防御机制的有关因素二大类。

　　（1）假丝酵母菌毒力增强因素：包括妊娠、糖尿病、外源性激素（雌激素，皮质激素）、紧身合成的内衣裤、偏嗜甜食、菌落的转换等。

　　①妊娠：妊娠后体内激素发生变化，特别是胎盘形成后，雌激素水平较高，导致一个高糖含量的阴道环境，为假丝酵母菌的生长和繁殖提供了良好而充分的碳素来源，已证实在假丝酵母菌的胞液中有可与雌激素结合的雌激素受体，雌激素具有促进假丝酵母菌形成假菌丝的能力，以致假丝酵母菌的毒力增强。临床上也以妊娠3个月胎盘形成后，雌激素水平最高的妊娠晚期发病为多，且症状严重，临床治疗效果也远低于非妊娠期发病的妇女。

　　②口服避孕药：在使用雌激素含量高的口服避孕药后，假丝酵母菌在阴道内的寄居率升高，其机制也与妊娠期的发病机制相同。临床同样发现，服用低雌激素含量的口服避孕药者，几乎不引起假丝酵母菌阴道炎的增加。

　　③糖尿病：糖尿病妇女假丝酵母菌在阴道内寄居是很常见的，糖尿病患者合并假丝酵母菌外阴阴道炎的危险性增加。糖尿病患者反复发作假丝酵母菌阴道炎，可能是阴道分泌物中含糖量也高，直接诱发假丝酵母菌生长。临床上如遇顽固性假丝酵母菌阴道炎患者，必须做糖耐量试验。一般认为对糖尿病患者单纯饮食限制并不能控制假丝酵母菌阴道炎。

　　④皮质激素：肾上腺皮质激素应用时间较长或量较大，易致机体免疫功能下降，引起菌群失调，使假丝酵母菌易于生长繁殖而致病。

　　⑤紧身衣着：常穿紧身衣裤，尤其吸湿和透气性不良的合成、尼龙衣裤或长期穿紧身牛仔衣裤，常可导致外阴和阴道局部组织潮湿和温度升高，黏膜浸渍，加以摩擦损伤可能改变阴道内环境而诱发外阴阴道炎症。曾有对无症状正常妇女随机指定穿紧身裤或宽松吸湿性好的衣裤进行比较，历时2个月后，发现前者阴道内假丝酵母菌阳性率高于后者（Beed BD，1992）。

　　⑥妇女卫生用品：妇女卫生所用商业性冲洗器、喷香的厕所用纸、妇女卫生消毒器、月经纸垫等对假丝酵母菌外阴阴道炎的发生起作用，其原因是引起交叉感染或消毒不严或本身已有假丝酵母菌感染等，也可改变阴道环境而促使无症状的寄居，转变为症状性外阴阴道炎的发生。

　　⑦在未氯化过的池塘游泳或即使氯化过的游泳池中游泳，但因游泳池的健康检查不严，或公共厕所坐坑上常有假丝酵母菌的浸渍，引起交叉感染等。

　　⑧此外还有营养过度、营养不良、植入导管、恶性肿瘤、酗酒、吸毒，腹部手术也为白假丝酵母菌感染的危险因子。

　　⑨偏嗜甜食和奶制品，食用发霉水果等。偏嗜甜食系指超过常人的甜食的喜爱，致血糖和阴道细胞和分泌物中糖含量增多，有利假丝酵母菌的生长和繁殖。奶制品中本身也易假丝酵母菌增多，发霉水果中假丝酵母菌也增多，进入肠道在污染外阴等，也易发病。

　　（2）降低局部防御机制的有关因素：

　　①抗生素：假丝酵母菌外阴阴道炎常在长期使用抗生素过程中或在治疗后发病。无论口服或胃肠外或局部使用抗生素均有类似情况，虽然任何抗微生物药物者会引起此病。但最常见的抗生素如四环素（国内已淘汰，国外仍用）、氨苄西林和头孢类抗生素等均易加重症状或促使发病。因为使用抗生素主要在杀灭阴道内致病菌的同时，也导致了阴道内的菌群失调，使正常菌群减少，削弱了正常菌群对酵母菌的抑制能力。在阴道内的微生态环境中，当乳酸杆菌减少时，酵母菌就会大量繁殖和发芽，阴道内寄居率大约由10%上升到30%。同样抗生素也能直接诱发刺激假丝酵母菌的生长繁殖。

　　抗生素不仅会使阴道内的菌群失调，也同时会减少肠道内的正常菌群，使肠道内的酵母菌大量生长繁殖。

　　②性生活：假丝酵母菌外阴阴道炎患者在未治愈前宜暂停性生活，如果期间性生活，男方也采用避孕套为宜。因为性生活是否相互传播假丝酵母菌阴道炎有不同意见，但如下事宜应引起注意和重视：

　　A.男性龟头、包皮和冠状沟以及阴囊皱褶部位均有假丝酵母菌感染，可引起假丝酵母菌性龟头炎（甚至龟头破溃）、阴囊炎、包皮炎等。不采用保护性措施性生活易传播给女方。因为15%～18%的男性生殖器假丝酵母菌培养为阳性。龟头炎是配偶患假丝酵母菌阴道感染或无症状的真菌阴道传播而来。

　　B.男性上述部位有假丝酵母菌感染，通过口交者，使女方口腔内假丝酵母菌感染也增加。

　　C.女方阴道内有假丝酵母菌感染时，不采用保护性措施性生活，使男性阴茎假丝酵母菌感染。常见阴茎短暂性皮疹、红斑、瘙痒和烧灼感等症状，在无保护性性生活后数分钟或数小时发生。若性生活后即行淋浴后症状可自行减轻或消退。

　　D.男性生殖器假丝酵母菌阳性的女性伴侣，其阴道假丝酵母菌阳性率较男性生殖器阴性者女性伴侣为高。同样阴道假丝酵母菌阳性妇女的男性伴侣，其生殖器假丝酵母菌带菌率高于阴性妇女的男性伴侣4倍。

　　E.男性身体的其他部位，如直肠、口腔、精液和尿液中也可能有假丝酵母菌的寄生，临床上同时给男方抗假丝酵母菌药物治疗，也能减少女方假丝酵母菌阴道炎的反复发作。

　　F.精液可诱发假丝酵母菌形成毒力较强的菌丝，从而侵犯阴道黏膜，引起假丝酵母菌外阴阴道炎的发生和复发。

　　G.性乱者性伴侣多，性生活频繁，性卫生不注意等。这类妇女中假丝酵母菌外阴阴道炎发病率高，复发者也多。商业性性工作者（妓女）中检出率高即是明显的例证。

　　H.假丝酵母菌外阴阴道炎本身在性传播疾病中也属其中一类，性传播疾病的定义也即说明本病可通过性传播。

　　综上所述，本病原已列入性传播疾病，所以实际有人提出对本病“是否通过性传播”的异议是易做出解释的。

　　实际性交与假丝酵母菌感染已为人们熟知，如性交频率高者，假丝酵母菌外阴阴道炎发病率也高，尤高于无性交者。国内报道236对假丝酵母菌性龟头炎与假丝酵母菌外阴阴道炎的调查中，有婚外性生活者占30.5%，夫妇间性生活感染占38.6%。也有报道该类患者中约20%男性酵母菌呈阳性，并都有相同的DNA型，但大多报道在治疗复发性外阴阴道炎中虽其性伴同时治疗仍不奏效。

　　③艾滋病：艾滋病也是性传播疾病，该类患者免疫功能低下，易引起假丝酵母菌感染。不同国家不同地区假丝酵母菌耐药性研究中发现分离自艾滋病患者的假丝酵母菌菌株中10%对氟康唑耐药，艾滋病患者口咽感染时假丝酵母菌中33%以上是耐药菌株。艾滋病妇女阴道局部防御机制降低。

　　除上述假丝酵母菌毒力增强因素，降低局部防御机制的有关因素外，还应有与免疫有关的因素：

　　患有子宫内膜异位症者，阴道假丝酵母菌的发病率高于一般正常人群，除与子宫内膜异位症者与体内雌激素水平相对高有关外，也与白假丝酵母菌感染与子宫内膜异位症患者在免疫变化方面有相似之处。白假丝酵母菌感染可激活巨噬细胞，引起白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及前列腺素E2升高，补体C3介导的吞噬作用受抑制。这些现象提示，假丝酵母菌感染与子宫内膜异位症发病之间存在一定联系。抗白假丝酵母菌抗体和某些辅助性T细胞及卵巢细胞之间存在交叉反应，抗卵巢抗体也在假丝酵母菌和女性自身免疫性疾病之间的关系中起作用。因此，有些学者假设，白假丝酵母菌感染可能是子宫内膜异位症自身免疫性变化的触发因素。

　　子宫内膜异位症和白假丝酵母菌也与过敏体质有关，易对致敏原发生过敏反应，均存在IgE介导的迟发型变态反应。

　　（二）发病机制

　　正常情况下白假丝酵母菌与机体处于共生状态，不引起疾病。当某些因素破坏这种平衡状态，白假丝酵母菌由酵母相转为菌丝相，在局部大量生长繁殖，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病。

　　当机体的正常防御功能受损导致内源性感染，如创伤、抗生素应用及细胞毒药物使用致菌群失调或黏膜屏障功能改变、皮质激素应用、营养失调、免疫功能缺陷等。

　　假丝酵母菌为双相菌，正常情况下一般为酵母相，致病时转化为菌丝相。因此在细胞涂片或组织切片中发现假菌丝是假丝酵母菌感染的重要证据。

　　假丝酵母菌外阴阴道炎致病机制的毒力因素包括：附着、发芽、蛋白酶、菌落转换。

　　1.附着 假丝酵母菌为了寄居至阴道黏膜，首先要附着在阴道上皮细胞上，白假丝酵母菌比热带假丝酵母菌、克鲁假丝酵母菌和假热带假丝酵母菌更易黏着在阴道上皮细胞。但是阴道细胞在接受假丝酵母菌的程度上却存在着相当大的人与人之间的个体差异。

　　同样顽固的假丝酵母菌外阴阴道炎妇女的阴道细胞也并没有显示出对假丝酵母菌的亲和力有所增加。所有的白假丝酵母菌似乎都有寄居黏膜表面的能力，所以阴道黏膜当然就是假丝酵母菌易寄居的地方。酵母菌的附着性是由于酵母菌表面的甘霜糖蛋白所致，它是通过与宿主细胞的糖蛋白的受体结合来完成。此外，疏水力和静电引力也促进附着。附着（或称黏附）作用是假丝酵母菌黏膜定植和入侵机体的重要环节。没有附着能力的假丝酵母菌不致病。

　　2.芽管和菌丝的形成 假丝酵母菌黏附阴道黏膜上皮细胞后，菌体出芽形成或假菌丝形成。菌丝的形成是假丝酵母菌有效获取营养的方式。同样芽管的形成增加了白假丝酵母菌附着于阴道或口腔上皮脱落细胞的能力，芽管及菌丝体的形成，助长了对阴道黏膜上皮的侵害。

　　假丝酵母菌附着后发芽的关键作用是许多研究和调查急性尤其是复发性假丝酵母菌阴道炎的发病基础。若增加或助长发芽的内源性或外源性因素，可以趋向于引起有症状的阴道炎的发生。相反，若抑制假丝酵母菌附着后发芽，则可预防无症状的带菌妇女发生急性假丝酵母菌阴道炎。菌丝能沿皮肤黏膜的沟隙生长，借助机械力穿过表皮或上皮细胞面再行繁殖。菌丝在皮肤黏膜感染中和在播散性感染中都是假丝酵母菌毒力的重要组成部分。

　　3.分泌蛋白酶 白假丝酵母菌能分泌多种蛋白水解酶，如碱性磷酸酶、磷脂酶和分泌性门冬酰蛋白酶等。上述各种水解酶有助长芽管穿透到完整的黏膜上皮细胞。急性假丝酵母菌阴道炎患者比无症状的带菌者蛋白溶解作用为强。

　　4.菌落的转换 同一株白假丝酵母菌可在某些条件下出现几种菌落形态，为高频率可遗传的表型变异。白色菌落转换为不透明菌落，不透明菌落中的细胞与原来的白色菌落中的细胞不但在表型上不同，而且对真菌药物的抗药性升高，具有新的毒力，这包括附着能力、发芽能力、产生蛋白酶和形成菌丝体的能力都增加。不透明细胞似乎是一种特别的、侵犯组织的暂时状态。菌落转换通过供给侵犯身体不同部位的能力和改变了抗原性，增加假丝酵母菌的致病力。

　　假丝酵母菌外阴阴道炎的发病机制除上述的附着、发芽、蛋白酶和菌落转换外，还存在炎性反应。假丝酵母菌菌体成分可激活补体旁路途径，产生补体趋化因子和过敏毒素，致局部血管扩张，通透性增高，局部水肿和炎性细胞浸润。吞噬细胞在局部聚集，并吞噬细菌，同时释放溶酶体酶类，致局部组织损伤。

　　假丝酵母菌可在健康无症状妇女的阴道内寄居，寄居率变化范围较大，为10%～55%，在年轻、非妊娠、绝经前妇女中寄居率为15%～25%。临床已观察到无症状的寄居和培养连续几个月，可发现有阳性的妇女。未成年和绝经后妇女对假丝酵母菌的寄居有一定的抵抗力，这提示阴道内环境有显着的不同，也提示感染与激素的依赖性，尤其是与雌激素有关。假丝酵母菌初定居时，在数量上仍较少，主要呈酵母相，致病时转化为菌丝相。从无症状的带菌者和明显阴道炎妇女所分离出的假丝酵母菌的区别。

　　助长假丝酵母菌在阴道内寄居的因素很多，对假丝酵母菌的阴道炎的发生有关或对其有促进作用。不同因素可通过改变阴道的微生态环境而促进酵母菌的芽生繁殖、发芽、菌落转换而转变为阴道炎。

　　假丝酵母菌阴道炎发病机制的关键问题是无症状的阴道寄居是如何转变为有症状的假丝酵母菌外阴阴道炎。在无症状的带菌状态下，假丝酵母菌主要呈非菌丝状态，细菌数量相对较少，在此情况下，假丝酵母菌与寄居处有保护作用的菌丝存在，以及其局部防御机制之间保持巧妙的平衡。当存在使假丝酵母菌毒性增强的因素或局部防御机制减弱时，就会出现有症状的阴道炎。其可用下图简单表示。