老年人痛风 病因

　　(一)发病原因

　　痛风的发生是多原因的，可分为原发性和继发性2大类。

　　1.原发性

　　(1)原因未明的分子缺陷(特发性)：

　　①尿酸排泄减少(肾清除率降低)，占原发性80%～90%。

　　②尿酸生成过多，占原发性10%～20%。

　　以上二者均为多基因遗传疾病。

　　(2)酶及代谢缺陷，占原发性1%。

　　①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症。

　　②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏症。

　　③腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症。

　　以上三者均为X伴性染色体遗传性疾病。

　　2.继发性

　　(1)尿酸生成过多：

　　①酶及代谢缺陷：肌源性高尿酸血症;糖原累积病Ⅰ型/von Gierke病;HGPRT完全缺乏症/Lesch-Nyhan综合征。

　　②细胞过量破坏：溶血、烧伤、外伤、化疗、放疗、过量运动。

　　③细胞增殖：白血病、淋巴病、骨髓瘤、红细胞增多症。

　　④外因性：高嘌呤饮食，过量饮酒。

　　(2)尿酸排泄减少：

　　①肾清除减少：肾衰竭，药物、酮症酸中毒，乳酸中毒、毒素。

　　②细胞外液量减少：脱水，尿崩症。

　　值得提出的是，HGPRT部分缺乏症，临床上只表现为痛风，称之原发性痛风，而HGPRT完全缺乏症，除痛风外，还有神经系统损害等表现，而归属到继发性痛风。实质二者都是X伴性染色体遗传疾病。

　　(二)发病机制

　　目前尚无证据说明溶解的尿酸有毒性。痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。

　　1.高尿酸血症的发生机制 正常人体内嘌呤的合成与分解代谢速度处于动态平衡状态，从而维持了血尿酸的稳定。

　　(1)吸收过多：体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物，摄入过多可诱发痛风发作，但不是发生高尿酸血症的原因。

　　(2)生成过多：体内的尿酸80%来源于嘌呤生物合成。参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸主要有3种，即次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有2个途径：主要是从氨基酸，磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前体，经一系列步骤合成的，另一途径是从细胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而来。在嘌呤代谢过程中，尚存在互相转化与制约的负反馈调节，各个环节都有酶参与调控，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸增多或减少。其中致尿酸生成增多的主要为PRPP合成酶活性增加、HGPRT部分缺乏、APPT缺乏等。这些患者在原发性痛风人群中仅占少数，一般不足20%左右。有关嘌呤合成和代谢途径及其反馈调节机制见图1。

　　(3)排泄减少：尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人约1/3的尿酸在肠道，经细菌分解以氨及二氧化碳的形式由肠道排出;约2/3经肾脏原形排出。人类缺乏尿酸氧化酶，故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除。尿酸在肾脏排泄的过程可分为3个阶段：①肾小球滤过;②肾小管重吸收;③肾小管分泌。其中肾小管的分泌作用对尿酸的排泄起决定作用，约占尿酸总排出量的4/5，肾小球滤过仅占1/5。多数原发性痛风之高尿酸血症与肾脏之尿酸排泄异常有关，而且主要是肾小管的分泌障碍。约占原发性痛风发病机制中的80%～90%。造成肾脏清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。部分继发性痛风之高尿酸血症也是由肾脏排泄障碍造成。事实上，尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的。

　　2.痛风的发生机制 正常人每天尿酸生成量较为恒定。健康成人每天体内分解代谢产生的尿酸量为600～700mg，而痛风病人每天尿酸生成量可高达2000～3000mg，如果再加上外源性食物中嘌呤分解产生的尿酸，则总量可超过3000mg，远远超过肾脏的排泄能力，而致血尿酸升高。尿酸生成不增加而有肾脏排泄障碍时，同样可造成尿酸蓄积。仅有高尿酸血症，即使合并尿酸性结石也不能称之为痛风。高尿酸血症只有10%～20%发生痛风。痛风意味着尿酸盐结晶，沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石疾病。当尿酸在体液中处于过饱和状态，一般超过416.2μmol/L(17mg/L)时，极易在组织器官中沉积，尤其是关节及其周围皮下组织、耳郭和肾脏。导致痛风性关节炎发作，痛风石形成以及痛风性肾病。除浓度外，还有一些因素影响尿酸的溶解度，如雌激素减少，温度降低，H+浓度升高等可促进尿酸自溶解状态游离出来，沉积于组织。