急性盆腔炎 诊断

　　鉴别

　　急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。

　　1.急性阑尾炎：

　　（1）临床表现：急性阑尾炎可在各种年龄发生，发病率以青年人为最高。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状，如恶心，呕吐，腹泻等。主要症状是腹痛，多半开始在脐周围、上腹部疼痛，以后逐渐加剧，经数小时后疼痛转移至右下腹部。腹痛性质变为持续性。

　　（2）检查：阑尾一旦穿孔，引起腹膜炎时，可出现右下腹或全腹肌紧张，压痛和肌紧张在诊断急性阑尾炎上也有一定意义。一般情况下仅麦氏点有压痛，体温及白细胞增高的程度不如急性输卵管卵巢炎。急性输卵管卵巢炎右侧者，常在麦氏点以下压痛明显，妇科检查子宫颈常有触痛，双侧附件均有触痛。

　　2.卵巢肿瘤蒂扭转

　　（1）临床表现：卵巢囊肿的蒂包括输卵管、卵巢系膜和卵巢韧带，当蒂沿一个方向扭转时，即出现腹痛。 卵巢囊肿蒂扭转是指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，是卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛。

　　多出现在活动性包块之后、大便后等情况时发生剧烈下腹痛，卵巢肿物扭转后囊腔内常有出血，肿物增大，伴有发热。

　　（2）检查：询问病史及B超检查有助于诊断。行全腹B超检查时，观察囊肿的张力发现盆腔囊性肿块，形态类圆形或正圆形，张力高，探头重压时有“硬性感”，且患者感局部疼痛。结论B超声像图特征结合病史资料可以提示卵巢囊肿蒂扭转。

　　3.异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂

　　（1）表现：症状可发生于已婚或未婚的妇女，以生育年龄妇女为最多见。一般于月经周期第20～27天，突然下腹疼痛、恶心、呕吐、大小便频繁感。亦有少数患者腹痛发生于月经中期或30～40天。可发生急性下腹痛，有腹腔内出血，患者面色苍白，急性病容，甚至出现休克。卵巢黄体囊肿破裂的发生以生育年龄妇女为最多见。

　　（2）相关检查：做阴道后穹隆穿刺，可抽出暗红色不凝固血液。异位妊娠还可有停经史及阴道流血，尿HCG常阳性，腹腔镜检查可明确诊断。

　　诊断

　　1、盆腔检查：

　　（1）根据分泌物的性质：阴道可能充血，并有大量脓性分泌物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。

　　（2）根据压痛的位置：阴道穹有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；

　　（3）根据包块的性质和活动性：若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。

　　三、临床诊断：

　　根据病史、症状和体征、辅助检查可做出明确诊断。

　　1、急性盆腔炎的临床诊断标准：

　　（1）需同时具备下列3项：①下腹压痛伴或不伴反跳痛；②宫颈或宫体举痛或摇摆痛；③附件区压痛。

　　（2）下列标准可增加诊断的特异性：宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈瑟菌阳性或沙眼衣原体阳性；体温超过38℃（口表）；血WBC总数>10×109/L;后穹隆穿刺抽出脓性液体；双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率，腹腔镜检查能提高确诊率。

　　2、腹腔镜的肉眼诊断标准有：①输卵管表面明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。

　　在做出急性盆腔炎的诊断后，要明确感染的病原体，通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物细菌培养及药敏结果最准确。

　　宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物培养及药敏准确，但是对明确病原体有帮助，涂片可做革兰染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除查找淋病奈瑟菌外，可以根据细菌形态及革兰染色，为选用抗生素及时提供线索；

　　培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。

　　3、除病原体的检查外，还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。