老年人稳定型心绞痛 诊断

　　诊断

　　1972年加拿大心血管协会根据诱发心绞痛的活动量进行分级，较适合临床应用，对评估病情有一定帮助，为国际所采用。

　　Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动引起发作。

　　Ⅱ级：日常体力活动受限制，在饭后、冷风、着急时更明显。

　　Ⅲ级：日常体力活动显着受限，在一般条件下，以一般速度平地步行一个街区或上一层楼即可引起心绞痛发作。

　　Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作。

　　稳定型心绞痛的诊断主要靠问诊，这是任何其他诊断方法所不能取代的。如有典型症状，心绞痛的诊断可以成立。由于劳力型心绞痛亦可见于其他疾病如肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄等，应注意原发病的诊断。排除了其他疾病后，可以认为劳力性心绞痛是冠心病所致。

　　鉴别

　　稳定型心绞痛应注意与初发劳力性心绞痛鉴别，两者的主要不同点是后者的发病在1个月以内，且有发作加重的倾向，心绞痛症状可以不严重。劳力性心绞痛与自发型心绞痛并存并不罕见，以劳力性心绞痛为主，但有时心绞痛发作与劳力无关，此类型应诊断为混合型心绞痛。

　　稳定型心绞痛与变异型心绞痛的鉴别要点是后者发作与活动程度、情绪无关；症状较重、持续时间长、休息不能缓解疼痛的发作；心绞痛发作时有ST段抬高。发作过后ST段恢复正常。

　　下述疾病可有胸痛，应与心绞痛相鉴别：

　　1.食管疾病 常见有反流性食管炎、食管裂孔疝及食道痉挛，可引起胸痛，易与心绞痛相混淆。根据这些疾病的病史，胸痛的发作特点，胸痛与饮食的关系，结合钡餐或胃镜检查，不难作出诊断。

　　2.胆囊炎 常突然起病，疼痛多位于上腹部，较为剧烈，伴发烧、白细胞增多等，腹部B超可明确诊断。

　　3.急性心肌梗死 疼痛的部位、性质相同，但胸痛剧烈，持续时间长，一般>30min。结合病史，动态观察ECG，血清酶学检查不难与心绞痛相鉴别。

　　4.急性肺梗死 病人主要症状为呼吸困难，伴有胸痛，但胸痛在吸气时加重，听诊可闻及胸膜摩擦音，X线胸片有助于诊断。

　　5.前胸壁疾患 包括肋软骨炎、胸壁挫伤、流感病毒所致胸大肌疼痛、带状疱疹等。

　　6.颈椎或胸椎骨关节病 当累及脊神经背根时可引起严重胸痛，以及颈肋、左肩肩周炎可产生类似心绞痛症状。

　　7.非缺血性心绞病所致胸痛 如心包炎、心肌病、二尖瓣脱垂、二尖瓣或主动瓣疾患等。

　　对于胸痛症状模棱两可，不能肯定是否为心绞痛者，应进一步做心电图负荷试验、超声心动图负荷试验、放射性核素等检查，必要时行冠状动脉造影（CAG）检查以明确诊断。

　　并可根据冠状动脉狭窄程度、范围及病变形态特点，选择合适病人作PTCA或CABG。当部分冠心病患者CAG结果正常，而MCE或ECT存在充盈缺损时，应考虑微管病变，此时进一步行冠状动脉内皮细胞功能测定具有重要意义。