谵妄 诊断

　　鉴别诊断的要点，是在概念上应注意与轻度意识混浊、亚急性意识错乱(subacute confusional state)及梦样状态(dream-state)相鉴别。

　　谵妄可以定义为一种中等程度或严重的意识混浊，并且至少有以下四者之一表现明显：①错觉、幻觉等知觉障碍。②言语不连贯。③精神运动性不安，行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的。④短暂而片断的妄想。

　　反之，上述四者都没有的意识障碍便是狭义的意识混浊。

　　所谓亚急性意识错乱(subacute confusional state)系指持续几天或1周以上的中等程度的意识混浊，其突出的表现为对复杂事物的能力损害，例如，病人能说出长针短针指的数字是多少(通常用特制的硬纸钟面做检查)，却说不出时间，且照例有言语不连贯。

　　梦样状态(dream-state)也是一种与谵妄近似但不同的意识障碍。谵妄时病人的体验是零散无联系的，梦样状态中体验到的却是相对完整的情景，病人是实际参与者。由于梦样体验的相对完整和带有故事性，病人大多能够回忆，而谵妄病人的体验一过去便完全遗忘。

　　由于临床表现很少提供致病原因的线索，鉴别诊断主要依靠全面病史、体检及实验室检查来完成。

　　1.病因鉴别诊断 几乎任何足够严重的内科或外科疾病都能引起谵妄，最好的鉴别办法就是追踪所有可用的诊断线索。大约半数老年谵妄病人有一种以上的致病因素。谵妄的病因中，老年人最常见的是代谢障碍、感染、卒中及药物，特别是抗胆碱能药及安眠药的服用。年轻人中的最常见因素为药物滥用及戒酒。

　　2.特殊病理鉴别诊断 谵妄必须与痴呆、Wernicke失语及精神病相鉴别。用于痴呆筛选的认知性量表对鉴别痴呆和谵妄不可靠，痴呆的主要鉴别特征是病程长、缺乏突出的波动性注意及知觉缺损。慢性意识模糊状态持续6个月或更久者为痴呆的一型。变为慢性的谵妄病人倾向于逐渐进入嗜睡状态，一天当中病情少有波动，知觉障碍少见，昼-夜周期也很少破坏。另外，谵妄和痴呆常常重叠在一起，因为谵妄病人发展为附加痴呆的易感性高。痴呆病人病情突然恶化者应考虑发生谵妄。

　　语言检测能区别Wernicke失语与谵妄语言。失语病人有不同类型错语，包括新语症，并相对保留对体轴性命令(如伸舌、闭眼)的理解。患者的书写内容空洞并有错写，与前面提到的谵妄病人机械性及技巧性书写障碍不同。

　　可误为谵妄的精神病有精神分裂症、抑郁、躁狂、孤独症、注意力缺损及Ganser综合征，一般而言，精神病患者无波动性注意力缺陷的及其他方面的缺陷。精神分裂症病人的言语紊乱突出，主题稀奇古怪，幻觉多为迫害性的说话声音而很少为恐怖性视觉影像，妄想为系统性及与个人有关系。相反，谵妄的幻觉常为视觉性，妄想短暂而片段。急性躁动性抑郁及易激惹突出的躁狂可误认为谵妄。最后，40岁以上无精神病既往史而出现精神病行为者可能由谵妄所致，这是一个通用原则。