子宫肌瘤 诊断
子宫肌瘤鉴别诊断_如何诊断子宫肌瘤
诊断
子宫肌瘤诊断标准：
1、月经过多，经期延长或不规则出血，下腹可出现硬块，少数有疼痛及压迫症状，或伴盆血。
2、子宫增大，质硬。
3、探测宫腔增长或变形。
4、诊刮时宫腔内触及凸起面。
5、B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。
体征
（1）腹部检查：小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块，如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性，若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则，肿物可活动、无压痛，若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。
（2）阴道检查：注意阴道是否通畅，有无肿物堵塞；宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位，是否易于暴露，颈管有无变形，阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大，肌瘤局部向外突起，子宫表面凹凸不平，肿瘤硬度与子宫肌壁一致，若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬，若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性，若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面，若蒂长，移动宫颈则肿瘤不随之移动，此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大，表面平滑，硬度正常而活动，若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处，则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，软，肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大，一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去，若时间长，肿瘤表面充血、水肿伴有感染，甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核，若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处，则与子宫黏膜下肌瘤外观相似，用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的，若为巨型宫颈肌瘤，肌瘤可达3～4个月妊娠子宫大小，盆腔改变较复杂，宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替，前唇则被肿物扩张变薄，宛如临产后近开全的宫颈，而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙；有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入，宫颈向上移位于耻骨联合的后方，呈扁片状而无法暴露，子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方，亦难以暴露，前唇被巨大的肿瘤代替，子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。
3.特殊类型子宫肌瘤 子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤，每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤，所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤，但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解，对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述，以期有助于临床处理，以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗，造成不良后果。
（1）富细胞型平滑肌瘤（cellular leiomyoma）：其临床表现和大体观与普通型平滑肌瘤无区别。光镜下见到的肿瘤有丰富的平滑肌细胞，密集排列，缺乏纤维组织，血管也明显减少。瘤细胞胞浆相对减少，但仍具有平滑肌细胞梭形，杆状核两端较钝的特点，细胞大小形态较一致。无异形或仅有个别细胞有异形。偶见核分裂，属良性，光镜下易于辨认（图2）。与恶性鉴别的标准是对富细胞型平滑肌瘤的诊断须将核分裂象、细胞异型、肌瘤与周围组织间有无浸润及出血、坏死等综合判断，核分裂象5～10个/10HPF且细胞轻度异型应诊断为潜在恶性；若核分裂象>10个/10HPF则诊断为肉瘤。王有志等曾报道子宫特殊型平滑肌瘤110例，其中富细胞型平滑肌瘤最多见，为105例：此105例中93例肌瘤细胞无异型，其中核分裂象≤2个/10HPF者85例，3～4个/10HPF者8例，另12例平滑肌瘤细胞有轻度异型，核分裂象0～4个/10HPF，其中4例作了子宫肌瘤切除术，分别于术后18～23个月内妊娠，获足月分娩，余8例均行子宫切除术，7例随访1～5年情况良好，1例失访。
（2）高分裂象平滑肌瘤（leiomyoma with high mitotic figures）：与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象，核分裂象增多达5～15个/10HPF，但无异常核分裂，无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞，此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准（图3）。如果患者作了肌瘤切除术，只要肌瘤已被完全切除，对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。
（3）奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤（bizarre，atypical leiomyoma）：临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而浓染，有多核巨细胞，但核分裂象极少，0～1个/10HPF，妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物，肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤，往往在退行性变区的附近，但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分，但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别，要多作切片，仔细检查，注意核分裂象。核分裂象<2个/10HPF无病理核分裂，无肿瘤坏死，属良性，可以诊断为奇异型平滑肌瘤；核分裂象2～5个/10HPF为潜在恶性；>5个/10HPF为平滑肌肉瘤（图4）。
（4）血管型平滑肌瘤（vascular leiomyoma）：巨检肿瘤像普通肌瘤，切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富，血管内皮细胞很明显，瘤细胞围绕血管排列，与血管平滑肌紧密相连，可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少（图5）。
（5）上皮样平滑肌瘤（epithelioid leiomyoma）：是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形，排列成群或索条状类似上皮细胞，因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞，胞浆丰富，有不等量嗜伊红颗粒，核周有透明晕，胞核圆形或卵圆形位于细胞中央，其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似，故又称平滑肌母细胞瘤（leiomyoblastoma），见图6。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态，此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤（clear cell epithelioid leiomyoma），其细胞体积大，界限清楚，呈圆形或多角形细胞，胞浆丰富，透明和出现空泡，核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤（plexiform tumor）非常少见，体积小，多半是在显微镜下检查时偶然被发现的，近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内，少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见1～3层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束，细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织，其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形，有少量嗜伊红的胞浆，胞核较小深染或泡状，核仁小，瘤细胞形态一致，无多形性和异型，无核分裂象，为良性，无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性，核分裂象为0～1个/10HPF;若核分裂象为2～5个/10HPF为潜在恶性；若核分裂象5个>10HPF为上皮样平滑肌肉瘤，可以找到肿瘤细胞坏死，异常核分裂象及核异型。
（6）静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyonmtosis）：极罕见，是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，除静脉外淋巴管也可受累，所以又称脉管内平滑肌瘤病（intravascular leiomyomatosis）。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫，若未完全取净，可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉，甚至到心脏（极少）。叶永清等（1996）报道1例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤，瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术，成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出，术后2年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊，可有月经过多或腹部肿块，检查子宫增大，一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富，此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点，对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节，或阔韧带内有结节或暗紫色包块，或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬，则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内，子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.1～2cm，四周有明显的腔隙，此腔隙即为扩大的脉管，将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连，肿瘤呈蠕虫样，条索状和分支状，取出后留下圆形腔隙内壁光滑；也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管，肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节，宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块，静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来，有时静脉腔被充满，继续增大可成为圆形，外观灰白色或紫褐色，质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成，长在衬有内皮细胞的脉管中，大多数为静脉少数为淋巴管，表面为扁平内皮细胞所覆盖，肿瘤内有厚壁的小血管，可见透明变性，细胞形态正常，无核分裂象或仅有少量分裂象，肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶，核分裂象<2个/10HPF为脉管内平滑肌瘤；2～5个/10HPF为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性；>5个/10HPF为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发，于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净，日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关，主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除，可减少复发，改善预后。
（7）播散性腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminata）：较罕见，近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面，如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等，结节为灰白色，实性，大小不等，小者1～8mm，大者可达8cm或更大，酷似恶性肿瘤的种植，多在术时发现，患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性，对周围组织无浸润或破坏，镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成，肌束交织呈旋涡状排列，瘤细胞大小一致，无异型，无巨细胞，核圆形或两端钝圆的长核，无核分裂或偶见，无血管侵犯，组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象<5个/10HPF为播散性腹膜平滑肌瘤；5～9个/10HPF为潜在恶性；核分裂象>10个/10HPF为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚，有多种说法，而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的，病变内也可见到蜕膜细胞，说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。
（8）良性转移性平滑肌瘤（benign metastasizing leiomyoma）：子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论，近年来认为在罕见情况下，无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺，有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成，无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象，并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此，对此种子宫肌瘤的检查应充分取材，至少每隔1cm取一块组织，并计数核分裂象，每张切片至少数40HPF，子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需<5个/10HPF。此病进展缓慢，其预后难以估计，有的患者用激素治疗可消退，但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗，切除肺部病变。
鉴别
子宫肌瘤的诊断一般不困难，有时因为病史不清楚或体征表现不典型，会给诊断带来一定困难。鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点，将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析，作出鉴别。
1.宫内妊娠 在妊娠前3个月，个别孕妇仍按月有少量流血，如误认为月经正常来潮而子宫又增大，往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史（包括量的多少），有无生育史，年龄多大（年青的肌瘤机会更少）；还应注意有无妊娠反应。如为妊娠，子宫增大符合月经减少的月份；肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色，子宫颈柔软，乳房胀感，乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后，可感胎动或听到胎心音，用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外，还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。
过期流产伴有不规则阴道流血，尿妊娠试验呈阴性反应，易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史，曾有妊娠反应，子宫形态正常。行B超检查，一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。
子宫肌瘤可以合并妊娠，也必须想到，否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤，目前又有早孕史和体征，而子宫大于停经月份，无阴道流血，孕试阳性，则诊断当无困难。但以往未经确诊者，应详细询问月经是否过多，有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出，必要时可严密观察。如为葡萄胎，则停经后常有少量阴道流血，而腹部包块在短期内长大，妊娠试验阳性且滴定度高；B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。
2.卵巢肿瘤 卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆，因为两者硬度不同，前者为囊性而后者为实性，同时前者与子宫中间有分界，可与之分开，而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开，移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤，两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧，尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难，须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块，与子宫牢固粘在一起融成一个团块时，虽属子宫外在肿块但与之不能分开，有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索，肌瘤多见于中年妇女，有月经不调，而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤，结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小，方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤，从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物，居子宫的一侧，有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好，而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下，巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查：若为大肌瘤囊性变，摸不到宫体，而卵巢囊肿，除囊肿外可触及子宫体。
3.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是妇科常见病，而其临床表现也是多种多样。子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节，病史上有痛经，经期肛门坠痛，腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱，但无痛经。
4.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，好发于中年妇女。与子宫肌瘤，从病史与阴道检查所见颇有类似之处，重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经，并伴有肛门下坠感；阴道检查子宫呈一致性增大，一般为10～12周妊娠大小，很少大于12周妊娠大小，其质地坚硬，有时经前及经后子宫大小可有变化。经前、经期子宫略增大而于经后较前略小，可能与肌壁间病灶内经期积血有关。子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧，虽有月经过多症状但无痛经。有时两者可以并存，子宫肌瘤合并子宫腺肌病，病史可以出现痛经症状。
5.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，从临床症状与体征均有相似之处。发病年龄不同，子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见，同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女。阴道检查两者均有子宫增大，子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较软。对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌。因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。
6.子宫颈癌 宫颈癌症状有不规则阴道出血，白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状。窥器看阴道内肿物表面有溃烂、坏死，外观似菜花状宫颈癌。阴道检查可协助鉴别。子宫颈癌宫颈增大、硬，肿物表面脆，极易出血，穹隆部往往也被累及变硬；而黏膜下肌瘤表面光滑、不硬、不脆，子宫颈质软，穹隆完整质软，带蒂黏膜下肌瘤可以转动。宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。
7.盆腔炎性肿块 结核附件炎性肿块，触之实性较硬，与子宫紧密粘连，包块不活动，子宫边界不清，易与子宫肌瘤混淆。但两者的病史与症状均不同。结核包块患者有结核史，特别是肠结核及腹膜炎史，不育史，月经量少甚至闭经，若为活动性结核则有低热，体弱，血沉快，而子宫肌瘤以月经过多为主诉。诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块，子宫肌瘤一般宫腔增大。B超也可协助鉴别包块的来源。
8.慢性子宫内翻 慢性子宫内翻阴道内脱出肿物，其表面为子宫内膜，可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道。仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口，进一步双合诊检查盆腔内空虚，触不到宫体即可鉴别。追问患者曾有急性子宫内翻的病史。现在此病已很少见。临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。
9.子宫肉瘤 子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大，阴道出血，有其相似之处。临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤发生于育龄妇女，生长缓慢，绝经后逐渐萎缩为其特点，而子宫肉瘤好发生于老年妇女，生长迅速，若子宫肿瘤增长迅速，特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤，并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状。阴道检查肉瘤子宫增大、质软或硬，有时从宫口有息肉样赘生物脱出，暗红色，或粉色，质脆，触之易出血，诊刮可有帮助，若未侵及内膜则得不到阳性结果。
10.子宫肥大症 子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大，肌层增厚，子宫一致性增大。发生于育龄妇女，往往伴有月经过多。一般子宫孕8～10周大小，多见于经产妇，B超无瘤核，诊刮内膜无异常发现。
11.子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物，形状似子宫，应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来，畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。
12.陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者，有可能误诊为子宫肌瘤。然而，仔细询问有无停经史，急性腹痛史及反复腹痛发作，结合病人多伴有严重贫血貌，妇检穹窿部饱满、触痛，盆腹腔包块与子宫难以分开，且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点，应想到陈旧性宫外孕的可能。此时，可行阴道后穹窿穿刺，必要时注入10ml盐水，则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。