卵巢肿瘤 症状

　　1.临床表现 较小的肿块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感。多数良性肿瘤以输卵管形成一较长的柄蒂，因肿瘤与周围组织多无粘连，故移动性较大，常可将肿块自下腹一侧推移至上腹部。

　　恶性肿瘤生长迅速，肿块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。

　　功能性卵巢肿瘤如粒层细胞瘤，因产生大量雌激素，可引起性早熟的症状。女性特征如体格、乳腺、外生殖器均发育迅速，并出现月经，但不排卵。骨骼发育可超越正常范围。尿中雌激素增高，同时尿中促性腺激素亦升高，超出一般规律而达成人水平。

　　中等大小、蒂部较长的卵巢肿块（包括潴留性卵巢囊肿）可发生瘤体和蒂部扭转。一旦扭转，可发生出血和坏死，临床上表现为急腹症，患儿可有腹痛，恶心或呕吐，检查时肿瘤部位腹肌紧张，压痛明显，患儿可有体温升高和白细胞增多。肿瘤较大时，压迫邻近器官，可致排尿及排便困难。

　　2.组织类型 今仅简述多见于小儿的卵巢肿瘤：

　　（1）无性细胞瘤（dysgerminoma）：亦称生殖细胞癌，是儿童及青春期最常见的恶性生殖细胞瘤。在形态学及生物学上相当于睾丸生殖细胞癌及松果体区、前纵隔、腹膜后的性腺外生殖细胞癌。

　　腹部肿块的症状及体征发展相对迅速，除肿瘤扭转外，不常有腹痛。75%病例诊断时属Ⅰ期，可有局部扩散，区域淋巴结转移及远距离转移到肺、肝或膈上淋巴结。无性细胞瘤是一大结节状瘤，可达20cm直径，多发生于右侧，双侧同时发生者占5%～10%。14%～25%为混合型无性细胞瘤，即含其他生殖细胞瘤成分，如性腺母细胞瘤、不成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、成熟畸胎瘤和绒癌。

　　如肿瘤限局于卵巢，仅做患侧卵巢及输卵管切除，加或不加放疗，存活率相似，可达80%以上。如为Ⅱ～Ⅳ期则须用综合治疗。

　　根据FIGO（international federation of gynaecology and obstetrics）的卵巢肿瘤分期：

　　Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢。

　　Ⅱ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，有盆腔扩散。

　　Ⅲ期：肿瘤侵犯单侧或双侧卵巢，并有腹腔内转移，扩散到盆腔外和（或）腹膜后淋巴结。

　　Ⅳ期：远距离转移。

　　（2）内胚窦瘤：几乎代表了所有高度恶性的胚胎性上皮瘤，其特点是胚胎性细胞（embryonal cells），呈疏松网状结构，类似于鼠胎盘内胚窦的特殊的血管周围结构，以及细胞内外都存在有PAS反应阳性的玻璃样小体（hyaline corpuscle）。这种肿瘤也曾称为卵黄囊瘤（yolk sac tumor），而且含有许多类似卵黄囊空泡的小囊。

　　本瘤恶性度高，迅速向淋巴道和腹腔组织扩散，故病程短。较常伴腹痛，诊断时多属Ⅲ期，平均诊断时年龄为18～19岁。可查出血清AFP增高，须注意婴儿（<6个月）正常情况也可能AFP增高。

　　手术加多种药物联合治疗如VAC方案（长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺）或PVB（顺铂、硫酸长春碱和博来霉素）能提高存活率达45%～72%。

　　（3）胚胎癌（embryonal carcinoma）：约占卵巢恶性瘤的4%，平均诊断时年龄为14岁。除腹部肿块外，半数患者有腹痛。肿瘤表面平滑，最大径可达10～20cm。虽然镜下像内胚窦瘤，但细胞不分化，核分裂象、出血和坏死更显着，无Schiller-Duval小体。临床上内分泌表现的发生率更高，包括妊娠反应阳性，HCG增高。诊断时60%属Ⅰ期病变，偶为双侧病变。Ⅰ期病变仅做患侧卵巢和输卵管切除，存活率可达50%。放疗效果不明显，化疗可参照内胚窦瘤。

　　（4）畸胎瘤：是生殖细胞瘤中最常见的，可分为成熟型（99%）与不成熟型（1%）。成熟型包括：①典型囊性及实性畸胎瘤，常包括3个胚层；②单胚层病变包含甲状腺组织、类癌、神经外胚层瘤或甲状腺类癌（thyroid carcinoid）。除神经外胚层病变外，小儿及青春期的这些肿瘤均属良性，但有报告恶性变者。未成熟型占小儿恶性卵巢瘤的7.4%，诊断时平均年龄是11～14岁，半数发生于月经来潮前。除腹部肿块外，常有腹痛，由于迅速生长及浸润被膜，故手术时50%患者的肿瘤已超出卵巢。肿瘤可扩展到腹膜、区域淋巴结、肺和肝。如肿瘤破溃则预后恶劣。

　　典型肿瘤有包膜，最大径可达15～20cm，切面有囊性及实质部分。根据卵巢肿瘤神经上皮的含量又分为不同等级：

　　0级：仅成熟组织。

　　1级：主要是成熟组织，有些不成熟成分。一切片仅于1低倍视野见神经上皮。

　　2级：中等量不成熟成分，一切片可见1～3低倍视野神经上皮。

　　3级：多量不成熟成分，一切片可见4低倍视野神经上皮。

　　综上情况，即根据神经上皮量来判断不成熟的等级，0级以上判为恶性。

　　如病变在Ⅱ期Ⅱ级以下可仅做患侧卵巢及输卵管切除，否则须加化疗，用VAC及顺铂以控制局部复发和转移。

　　（5）恶性混合性生殖细胞瘤（malignant mixed germ cell tumor）：占小儿及青春期卵巢生殖细胞瘤的20%及恶性卵巢生殖细胞瘤的8%。平均诊断时年龄为16岁，40%是月经初潮前女孩。术前须测AFP和HCG，因肿瘤可含内胚窦瘤及胚胎癌成分。双侧病变可多达20%，故手术时须检查对侧卵巢。

　　预后决定于组织结构，存活率约为50%，用化疗如长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺、和顺铂、硫酸长春碱、博来霉素可改善预后。

　　（6）粒层-卵泡膜细胞瘤（granulosa-theca cell tumor）：占小儿卵巢瘤的3%，平均诊断时年龄是8岁。60%病儿有性早熟，多为单侧病变。恶性趋向低，做患侧卵巢及输卵管切除，放疗、化疗只用于晚期和复发病例。

　　（7）上皮性肿瘤：罕见于青春期前女孩，病理上又可分为浆液性，黏液性，子宫内膜异位（endometriosis）或透明细胞瘤，表现有不同程度的细胞形态可为良性或恶性边缘直至恶性。