疟疾 症状

　　临床表现

　　1.一般症状 四种人体疟疾典型的临床发作大体相似，可分为前驱期、发冷(寒战)期、发热期、出汗期和间歇期。

　　(1)前驱期：患者有疲乏、头痛、不适、厌食、畏寒和低热。此期相当于肝细胞内的疟原虫(裂殖体)发育成熟裂殖子释入血流。但因周围血内的原虫密度太低，镜检多为阴性。

　　(2)发冷期或寒战期：持续数分钟至1h，常伴头痛、恶心和呕吐。此时体温多已超过38℃。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。

　　(3)发热期：一般持续3～4h，头痛加剧，体温高者可超过40℃。多次复发的病人，可只定时出现微寒和低热、或头晕、头痛，肌肉关节酸痛和三叉神经痛而无明显的高热。发热期所见的原虫以小滋养体为主。

　　(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。

　　(5)间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。就典型者的间歇期而言，恶性疟病例很不规则，短仅数小时，长达24～48h，间日疟和卵形疟约为48h，三日疟为72h。镜检所见原虫除恶性疟外，以大滋养体为主。

　　(6)潜隐期和复发：间日疟和卵形疟还有潜隐期和复发;恶性疟和三日疟只有复燃，没有复发。初发与复发以及前后两次复发间隔的时间，分别称为第1和第2潜隐期。未经足量高效血内裂殖体杀灭药治疗后所见的类似情况，统称复燃。各种疟疾的临床表现如下。①间日疟：间日疟多有前驱期。临床急性发作以体温超过38℃为准，发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。开始一、二次症状较轻，热度较低，随后日益加重。间日疟发作中常见单纯疱疹，多见于口唇周围，也可延及鼻和两耳，偶见于肛门周围和外阴部。间日疟预后良好，早年有良性疟之称;②恶性疟：潜伏期6～27天，平均11天，多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、贫血等。出汗期不明显。热型复杂，有的像间日疟，隔天发作1次，与48h为一恶性疟红内期裂体增殖周期相符;有的每天发热，热型呈间歇型、弛张型或不规则型;有的持续高热，发热期往往长达20～36h;前后两次发作的间歇期极短，致使体温曲线呈“M”型。恶性疟用高效裂殖体杀灭药足量治疗后，即可根治。若能及时治疗，多数病例预后良好;③卵形症：临床症状与间日疟相似。多数在下午5点以后或晚上发作。症状较轻，无明显寒战，发作次数一般在6次以内，易自愈，远期复发少，常见无症状的带虫者。半数以上病例一开始就呈典型的间日热型，热度较低;④三日疟：潜伏期18～35天，平均28天。通常无前驱期，发作前3～4天有疲倦、肌肉关节酸痛、寒冷感及头痛，往往不易觉察而被忽视。多在午后发病，亦可见于中午时分。发冷、发热和出汗三个时期较明显，因退热太快，有虚脱的可能。由于三日疟原虫的发育同步性较强，每72h为一发作周期亦较规则。三日疟无复发，足量氯喹和奎宁均能予以根治。

　　2.凶险型疟疾 主要见于恶性疟。其他三种疟疾极少见到凶险型。

　　(1)脑型：多见于无免疫力而又未及时治疗者。临床上分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

　　(2)超高热型：以起病较急、体温迅速上升至41℃以上并持续不退为特点。

　　(3)厥冷型：病人软弱无力，皮肤湿冷、苍白或轻度发绀，可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或水样便，很快虚脱以至昏迷，多因循环衰竭而死亡。

　　(4)胃肠型：有明显腹痛、腹泻和里急后重感。本型是凶险型中预后较好、病死率较低一型。

　　诊断

　　人体四种疟疾在临床表现、病程经过、对药物反应等方面有许多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在诊断上应明确患者的疟疾种类。

　　1.临床诊断要点 ①多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒;②体温在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有不同程度的出汗。每隔2～4h测量体温1次，分析体温曲线，则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下;③发作有定时性，发热期与无热期交叠出现，且有一定的规律性;④病人在发作间歇期除疲劳、无力和略感不适外，一般感觉良好;⑤发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少;⑥临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势;⑦有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符;⑧脾大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝大。

　　婴幼儿、恶性疟以及新感染病例发作的起初一、二次，临床症状常不典型。此外，一些有较高免疫力的病人，血中带有大量原虫，临床症状却不明显或完全没有，尤须参照体检和实验室检查方能确定诊断。

　　2.实验室诊断

　　(1)血中病原体检查：人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管，如当时配子体尚未出现，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余三种疟疾的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原虫。临床上酷似疟疾，血检原虫阴性者，应坚持一天查血2次，连续几天。细致地按规定检查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是疟疾，最终定能在周围血中查到疟原虫。从患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、镜检，迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法，如发现红内期疟原虫即可确诊。

　　鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度、制片和染色技术、服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响，近年来对传统的血检法有了一些改进。其一为Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管，取病人60μl血，加一个浮器，离心后，疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层，由于管中央有浮器存在，把上述两层细胞和疟原虫推向管壁，可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫。此法有浓缩作用，可提高敏感度，不需要染色，节省了时间。其二是0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后镜检。优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰，无红细胞残骸和血小板干扰，有助于疟原虫检出。

　　(2)免疫学检测：①检测疟原虫抗原;可查出原虫血症者，故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源、考核疗效均可使用。主要方法有琼脂糖扩散试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、直接荧光或酶免疫染色法等;②检测疟原虫抗体：可用于流行病学调查，追溯传染源;借助测定流行区人群抗体水平的高低，来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾输血感染，以及考核抗疟措施的效果等。此外对多次发作又未查明原因者，检测疟疾抗体有助于诊断。检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等。

　　(3)核酸探针检测：目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，认为核酸探针技术非常有希望替代常规的显微镜检查，且可在短时间内批理处理大量样本，已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。

　　(4)PCR检测：目前公认，在各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性，以及便于在实际工作中推广，在此基础上，又进行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用。就目前多数疟区的条件，现场采血后，尚要回到具有较好条件的实验室做进一步的分析处理。

　　(5)Dipstick方法：目前，世界卫生组织推荐应用Dipstick方法，其原理是利用恶性疟原虫能够合成、分泌一种稳定的水溶性抗原-富组蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上，经过吸附、洗涤与显色，检测血中富组蛋白Ⅱ的存在。据国外比较Dip-stick及其他几种方法的报道，Dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特异性(81.1%～99.5%)均较高;且具有操作简便、快速稳定、易学的特点，适用于镜检或实验室技术质量难以保证、及待确定疟疾的流行范围、疟疾呈低度传播、需避免药物滥用以减少抗性发展的地区。必须指出的是，应用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。