乙型肝炎抗原血症 症状

　　急性乙型肝炎在发病前2周可有血清病样表现。10%～20%的病人发生荨麻疹，少部分病人可发生红斑、斑丘疹、多形红斑、猩红热样红斑、白细胞破碎性血管炎、红皮病、过敏性紫癜及冷球蛋白血症。有病人可出现面部蝶形红斑。同时可伴有关节痛及关节炎。在血清及关节液中可测出HBsAg-Ab复合物。

　　慢性活动性肝炎可在躯干、四肢发生炎症性丘疹，中心化脓、结痂、萎缩，形成特征性痘疮样瘢痕，此皮疹可持续多年，且随肝炎病情的变动而波动。此外，尚可发生肝病常见的皮肤表现，如红斑、痤疮、红斑狼疮样改变、局限性硬皮病、膨胀纹、紫癜、甲下及甲根部出血，以及结节性多动脉炎等。

　　1.急性乙型肝炎 临床诊断与甲型肝炎基本一样，惟无黄疸型更多一些。病原学诊断主要根据HBsAg( )，但HBsAg阳性的急性肝炎不一定是真正的急性乙型肝炎。也可能是慢性HBV感染(HBsAg携带者或无症状的轻型慢性乙型肝炎)患者的急性发作或并发其他急性肝炎(丁型肝炎、戊型肝炎、药物性肝炎等)。特别是慢性HBV感染的急性发作在临床上很难与急性乙型肝炎鉴别，而两者的预后及治疗原则很不相同。为了鉴别，可同时检测抗-HBcIgM和抗-HBcIgG 。如IgG强阳性、IgM阴性或滴度很低则为慢性HBV感染的急性发作，如IgM强阳性、IgG阴性或滴度很低则为急性乙型肝炎。肝活检有时也有助于鉴别。另外，如急性期HBsAg阳性，恢复期HBsAg转阴、抗-HBs 转阳也可诊断为急性乙型肝炎。此外，如果急性肝炎患者入院时HBV DNA已阴转或在病程中HBV DNA滴度迅速下降或出现e系统转换均提示为真正的急性乙型肝炎。

　　2.慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙肝的诊断应包括三个部分：病原学诊断、病理诊断和临床诊断。

　　(1)病原学诊断：慢性乙型肝炎主要依靠HBsAg( )。少见的情况下，亦可出现HBsAg阴性慢乙肝，此可能由于HBV的变异或HBsAg表达量太低所致。这种 HBsAg阴性的慢乙肝，其他血清指标(如e系统或抗-HBc)可以阳性，也可以阴性，也可以全部阴性，但HBV DNA一般都阳性，罕见的情况下，乙肝全部标志物均阴性，甚至抗-HBs阳性，而肝活检组织中HBsAg或(和)HBcAg仍可阳性。

　　(2)临床诊断：凡急性肝炎病程超过1年仍未痊愈者，或发病日期不明，诊断时患者已有慢性肝炎的体征(肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，脾大)或(和)化验(A/ G 倒置，γ球蛋白很高)或(和)影像学检查阳性，均可诊断为慢性肝炎，再根据分度标准进行轻、中、重分度，或根据各项化验指标初步判定其炎症活动程度、肝功损害程度和纤维化程度[可进行透明质酸(HA)、前胶原Ⅲ肽(PCⅢ)、Ⅳ型胶原等检测]。

　　长期以来，临床上也沿用病理诊断标准，将慢性肝炎区分为CAH和CPH。最近很多病理学家认为，为了避免混淆，应取消这两个名词，从临床角度更支持这一点，因为单凭临床资料很难将两者严格区别开来。从理论上，慢性肝炎的临床诊断应包括三个部分：①炎症的活动程度;②肝功能损伤程度;③纤维化的程度及进展速度。这些指标对于判定预后和指导治疗均有重要意义。但由于目前判断肝纤维化的指标还很不成熟，无法采用这种诊断方法，故1995年、2000年两次全国性学术会议制定的慢性肝炎诊断标准中只分轻、中、重三度：①轻度(相当于原CPH 或轻型CAH)：病情较轻，症状不明显或虽有症状，但生化指标仅一二项轻度异常者。②中度(相当于原中型CAH)：病情轻重介于轻度、重度之间者。③重度(相当于原重型CAH)：有较明显的或持续的肝炎症状，可伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因者。实验室检查除血清转氨酶反复或持续升高外，同时有清蛋白明显减低(≤32g/L)或(和)胆红质明显升高(>85.5μmol/L),或(和)凝血酶原活动度明显减低(40%～60%)，或(和)胆碱酯酶<41.7μmol·S-1/L(2500U/L)者，B超检查也有助于慢性肝炎的诊断。但是这种分度方法很不令人满意，例如重度是表示炎症重，还是表示肝功损害重?还是表示纤维化重?都很不清楚。将来随着对慢性肝炎认识的不断深入，一定还会有更好的更能指导临床的分型标准研究出来。

　　3.重型肝炎的诊断 也应包括临床诊断及病原学诊断。

　　(1)临床诊断：主要根据临床表现，凡既往无肝炎史，而临床又出现急性或亚急性重型肝炎的表现，凝血酶原活动度<40%者可以诊断。急性或亚急性的区别主要是各种症状发生的顺序，凡早期(14天内)出现精神和神经症状(肝性脑病)，以后才出现明显的黄疸、出血倾向、高度腹胀等应考虑为急性重肝、凡先出现高度乏力、高度胃肠症状、高度腹胀、高度出血倾向、腹水，然后(14天以上)才出现肝性脑病者，应考虑为亚急性重肝。另外，由于维生素K缺乏，可使凝血酶原活动度下降，故应先注射维生素 K治疗3天,再测活动度才为可靠。

　　既往有慢性肝炎或肝硬化史又表现为亚重肝者应考虑为慢性重型肝炎。

　　(2)病原学诊断：基本与急性肝炎同，但必须注意。

　　①急性重肝和亚急性重肝时，如果患者入院病期较早，有时抗体尚未形成至可检出水平，故抗体阴性不能除外诊断，应于恢复期再测。

　　②急性乙型重型肝炎入院时，HBsAg也可阴性，至恢复期可重新阳性或出现抗- HBs，这是因为急性期HBsAg可能与抗-HBs形成免疫复合物，故测不出来。至恢复期，如病毒已被清除则可出现抗-HBs阳性，如未被清除则可出现HBsAg阳性(少见)。

　　4.急性乙型淤胆型肝炎的诊断 临床诊断见戊型肝炎，病原学诊断见急性乙型肝炎。

　　5.肝炎肝硬化的诊断 早期肝硬化单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影像学(B超，CT)及腹腔镜检查也有助于诊断。晚期肝硬化，或称临床肝硬化则根据临床即可诊断。凡慢性肝炎患者具有肯定门脉高压证据(腹壁、食管或胃底静脉曲张或呕血，明显腹水，除外其他病因)可诊断为肝炎肝硬化，再根据炎症活动与否，区分为活动性或静止型;根据代偿程度，区分为代偿性或失代偿性。

　　关于病原学诊断，主要根据HBsAg阳性。少数情况下，抗-HBs阳性的静止型肝硬化，如能除外其他病因，也可诊断。这是因为早期可能是HBsAg阳性，但到肝硬化时病毒已被清除而转为抗-HBS阳性。