肛周肿瘤 治疗

　　西医治疗

　　对于肛周肿瘤的治疗有别于其他肿瘤。治疗方案的选择应依据肿瘤侵犯的范围而定。治疗目的是提高治愈率而尽可能不选择破坏性手术方法。肛门边缘的鳞状细胞癌，如果不侵犯肛管就认为是皮肤癌，而累及肛管的肛周癌的治疗见下述。

　　1.肛门边缘区癌的治疗

　　（1）治疗策略：对于较小的肿瘤，不需采用破坏性手术方式即可切除；较大肿瘤主要采取放射治疗，也可采用放疗和化疗手段。

　　（2）原位癌的治疗：原位癌的标准治疗是局部切除，对于个别病人也可考虑激光治疗。

　　（3）进展期癌的治疗：对于小肿瘤（T1N0）的标准治疗是局部根治性切除，根治术切除范围应为肿瘤边缘外包括正常组织1cm的区域。

　　T2N0期肿瘤有可能发生腹股沟淋巴结转移，放疗区域除覆盖肿瘤本身外，还应对双侧腹股沟区进行照射。

　　对部分T1～2N0期肿瘤可同时采用化疗和放疗。有研究表明，在局部放疗失败时联合应用化疗可使肿瘤缩小55%。对于进展期癌（T3～4或N1～3），其标准治疗为放疗，如果病人适合化疗，应采取放化疗联合治疗。

　　（4）复发癌的治疗：对于复发癌治疗方案的选择必须根据先前的治疗决定，可选择再次手术治疗。对于已经局部切除后再发者需要行腹联合会阴切除治疗，同时进行标准方案的化疗和放疗。

　　2.肛管癌治疗

　　（1）治疗策略：治疗目的是尽量在不采取破坏性手术时能够达到一定的治愈率，对于放疗或放化疗后的残留病灶可采取补救性手术，对于局部复发者也可以采取补救性手术治疗。

　　（2）原位肛管癌的治疗：原位肛管癌的治疗主要是局部手术切除，部分病人也可采用局部激光治疗。

　　（3）局限性（T1～2N0）肛管癌的治疗：对于直径小于2cm的局限性肛管癌，其治疗目标是达到治愈而又不采用破坏性手术。治疗方式是手术切除或联合放疗，这两种治疗的局部效果和生存率相似。对于放射治疗，可采用外照射或近程治疗，局部治疗效果良好，且括约肌的完好率可达70%～100%，3年生存率达70%～90%。长期治疗的并发症主要有肛门溃疡、出血坏死、狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%，有6%～12%的病人需行结肠造口术。这些并发症主要与放射剂量较大有关。因此，放射治疗的形式不应太单一化，也应有一定的治疗间隔。

　　近期，英国肿瘤研究协作组（United Kingdom Coordinating Committee on Cancer Research，UKCCCR）肛管癌研究小组认为，对于T1～2N0期肛管癌应采用化疗联合放疗的方法。他们的治疗结果显示，联合治疗后的第4年尚有29%的病人局部未见复发；单一方式治疗与联合治疗的复发率分别为50%和26%。

　　对于3～4cm的肿瘤，标准方案为化疗和放疗同时进行。联合治疗优于单一的放疗，同时也可减少行破坏性手术的机会（13%～32%的病人可避免行结肠造口术）；而且后期的并发症也无明显增加。

　　（4）进展期肛管癌的治疗：进展期肛管癌（T1～2N1～3或T3～4任何N）的标准治疗为化疗同时联合放疗。对于部分治疗失败者应采取补救性的腹腔腹膜切除术（abdominoperineal resection，APR）；对于出现梗阻者可在行结肠造口术后再行放化疗；对于有出血的病人，应停止放疗。

　　对于局部缓解率，联合治疗优于单一的放疗（有效率为68%对50%），同时也可减少行破坏性手术的机会（避免行结肠造口术的病人为72%对40%）；后期并发症也无明显增加（10%）。联合治疗的长期疗效也较理想。第一，可使大部分病人的肛门括约肌功能保存完好；第二，联合治疗也有很高的肿瘤缓解率（80%～90%），因此大部分病人可以避免行APR手术。但是3年生存率没有差异（为60%～70%），在联合放化疗后是否继续需要辅助化疗，目前尚无明确结论。

　　对于有局部淋巴结受侵犯或提示预后较差的病人，建议可先将个别较大的淋巴结（如腹股沟淋巴结）切除，然后再行放化疗，治疗效果与无淋巴结受侵犯者相似，无明显差异。

　　（5）HlV阳性肛管癌的治疗：关于HIV阳性肛管癌的治疗目前资料较少。治疗方案的选择可根据病人HIV感染情况，是否能够耐受治疗及临床分期适时选用手术切除、放疗或放化疗。

　　（6）老年肛管癌的治疗：对于年龄大于75岁的老年人，80%的病人可以耐受全剂量放疗[和（或）联合化疗]的方案。急性和慢性并发症与年轻病人相似，但是丝裂霉素（MMC）和5-FU的化疗剂量应减量20%，而且放疗时间间隔应随时调整。与年轻病人相比，老年人联合放化疗的3级急性反应发生率是单一放疗的2倍（60%对30%）；而且急性疲劳衰竭发生率也明显高于年轻病人。放疗或放化疗也要根据肿瘤分期和病人的一般状态实施个体化方案，必要时应适当减少照射剂量（最大不超过55 Gy）和化疗剂量。

　　3.残留肛管癌的治疗 在放化疗后，有6%～18%的大体或病理切片中还可见残留病灶，对于这类病人，标准治疗方案为APR手术（Miles手术）加永久性结肠造口术。对于这种治疗方法的长期疗效，目前仅有少数的观察资料，而且还意见不一致。据报道，这种治疗的局部有效率为0～80%，长期生存率为0～64%。对于何时进行病理活检、何时进行这种手术效果较好目前尚没有大样本观察资料，但是这种治疗并发的盆腔和会阴部感染率可达30%。因此，对放化疗后残留病灶的治疗仍有待进一步探索和评价。

　　4.肛管癌局部复发的治疗

　　（1）病变局部复发：在放化疗后的前2年内，肛管癌的局部复发率为10%～32%（中位复发时间为6～8个月）。肿瘤的分期与治疗方法的不同与肿瘤复发有关。对于这类病人，标准治疗方案为APR手术（Miles手术）加永久性结肠造口术。约有60%的复发病人再次行手术治疗后能够治愈，在局部复发前的5年总体生存率为30%;APR术后有50%的病人可以达到长期缓解（尽管感染发生率较高）。对于复发后已为进展期的病人，治疗效果和预后较差。因此，早期发现是否有局部复发对于治疗和预后十分重要。

　　（2）局部淋巴结复发：对于在治疗后不久发生腹股沟淋巴结转移（这种现象称为异时或不同步转移）的病人，可采取先将肿大的淋巴结切除，然后根据以前的照射剂量和范围再次进行放疗。

　　5.远处转移的治疗 约有20%的肛管癌可发生远处转移，这类病人的预后较差，但这类肿瘤一般对化疗相对敏感。对这部分病人的治疗多采用单药化疗方案，但目前的资料较少，因此尚无公认的方案可以推荐。

　　多数学者认为，积极的治疗应采用顺铂治疗。顺铂联合博来霉素、长春花碱或长春地辛也有一定疗效。也可采用多柔比星和卡铂单药化疗。

　　放疗可以减轻某些转移症状，如骨痛和头痛。对于转移癌（如肝和肺转移瘤）的外科手术切除，目前尚缺乏可靠资料。

　　6.放射治疗

　　（1）放射治疗的适应证：根治性放射治疗的适应证是直径5cm以下的T1、T2期肿瘤，也有把直径大于5cm的T3期和对邻近脏器有浸润的T4期肿瘤作为根治性放射治疗对象。

　　对于发生腹股沟淋巴结转移病人也适应做根治照射，但淋巴结转移对局部控制不利。

　　（2）照射方法及分割照射：标准的放疗应覆盖直肠周围和会阴部，如果有腹股沟和髂淋巴结转移，亦应覆盖这些部位。照射野上缘在骶髂关节的下端，左右为两侧腹股沟淋巴结，下缘多在包括会阴部的小骨盆。

　　常采用的放疗方式有对向二野或三野、四野照射，有时也可直接会阴区照射，照射时应尽量避免小肠受到照射。前后对向二野照射以30～45Gy/1.8～2Gy照射后，再对肿瘤行四野照射、旋转照射等9～20Gy/1.8～2Gy的追加照射，追加照射时大于45Gy照射小骨盆，结束4～6周后进行疗效判定。也有于此后再追加照射的，但最好还是首次根治性放疗时，尽量迅速照射完全疗程。关于照射剂量和范围，不同的研究采用的方法也有所差异。照射直肠和会阴区外的放射治疗（external beam radio therapy，EBRT）最小剂量一般为45～50Gy;一项回顾性分析显示，当EBRT大于55Gy时，照射剂量与局部控制率呈剂量效应相关。对于那些没有行联合化疗或仅行部分切除的Ⅲ期病人，EBRT照射剂量可增加19～25Gy，使总剂量达55～67Gy。照射剂量的补偿方式可采取多种形式，如光量子四合野外照射，光量子或电子的直接会阴区照射，间歇性近程放射治疗（interstitial brachytherapy）等。192Ir（iridium）植入性近程治疗仅适用于Ⅲ期的临床个体化治疗。长期照射治疗的并发症主要有肛门溃疡、出血坏死、狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%。有6%～12%的病人需行结肠造口术。这些并发症主要与放射剂量较大有关。不建议对腹股沟区进行预防性的照射。

　　7.放射化学治疗

　　（1）常用方案：联合化疗和放疗的标准治疗方案应为以氟尿嘧啶（5-FU）和丝裂霉素（MMC）为基本药物，同时加用2个疗程的放疗。化疗和放疗应在第1天同时进行。这种联合治疗可有多种方案，但并无证据显示哪一种更有优点。5-FU MMC组合是标准方案：每天5-FU1000 mg/m2，持续静脉滴注4天。MMC10mg/m2以1次静脉注射为1疗程，放疗中每4周重复2次。5-FU CDDP（顺铂）方案：每天5-FU 750mg/m2持续静脉滴注4天，CDDP100 mg/m2 1次静点为1疗程；或每天5-FU 1000 mg/m2，持续静脉滴注4天，与CDDP25mg/m2连用4天为1疗程，照射中重复2次。丝裂霉素联合氟尿嘧啶加放疗可以提高局部治疗效果。表6是世界多中心随机研究结果。

　　（2）副作用：化疗常见副作用是白细胞计数减少、骨髓抑制等，放疗多见会阴部放射性皮炎，或腹泻等急性反应。放化疗较单纯放疗副作用大，急性反应的发生率照射剂量30Gy时约30%，50Gy时增加到50%左右。急性反应中，骨髓抑制可引起败血症等严重感染，因此对肥胖病人增加化疗剂量时需特别注意。

　　长期照射治疗的并发症主要有肛门溃疡、出血坏死、狭窄和肛瘘，发生率为10%～30%;这些并发症主要与放射剂量较大有关。

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