爆裂性眼眶骨折 治疗

　　(一)治疗

　　爆裂性眼眶骨折的治疗分为手术和非手术2种。关于用手术治疗好或非手术治疗好，目前尚有争议。Smith等主张伤后立即手术探查，如不在伤后头几周内手术，患者将有永久性复视和有损于面容的眼球内陷。强调牵拉试验阳性作为持续性肌肉嵌顿和早期手术的重要指征。Lermam等主张爆裂性眼眶骨折的特有症状(眼球运动受限、眼球内陷和眶下神经分布区皮肤感觉障碍)出现1个以上，不管有无X线的表现，均应立即探查。并强调要仔细充分暴露眶底骨折，因为骨折可能位于后1/3。有人主张等5～10天，待眼眶水肿及血肿消退后再进行手术。也有建议等6周再进行手术的，如患眼继续呈下斜视，则等6个月后行探查术。Putterman等随访57例非手术治疗患者，结果良好，其中包括骨折严重、症状显著而拒绝手术的患者，后来症状自然消失，证明非手术治疗是可行的。Putterman认为炎症反应消退后，眼球转动也随脱陷脂肪袋松弛游离而好转。再让患者每天用力做向上注视和外展数十次，有助于恢复。并建议单纯性眶底爆裂骨折患者应保守治疗，观察6个月或更长时间。有人认为手术时间一般以伤后2周且保守治疗无效情况下较为适宜。因为伤后早期局部组织水肿、出血严重，不易手术。

　　1.非手术治疗

　　(1)非手术治疗的指征：①牵拉试验阴性。②无眼球内陷。③X线片和CT片示骨折未破坏眼眶结构。这3项中有任何1项，患者即可以不需手术。④如果眶底骨折合并有眼球穿透伤、视网膜中央动脉栓塞和累及黄斑的外伤视网膜脱离等，均不宜行早期眼眶手术，应在处理眼球本身的外伤后4～6个月再进行眼眶手术。

　　(2)药物治疗：应用抗生素防止感染，给予止血药物，如对羧基苄胺(PAMBA)0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中静脉注射，应用三七片、云南白药等。口服泼尼松30mg/d，促进水肿消退。

　　(3)眼球转动训练：转动训练的目的是使嵌顿的眼外肌和软组织逐步脱离骨折孔，一般在局部水肿消退1周后开始。方法有如下2种：

　　①强迫眼球转动训练：即在眼球表现麻醉下，用有齿镊夹住角膜上缘处做上转或下转强迫转动，隔天1次，每次10min左右。

　　②自动转动眼球训练：即让患者每日用力向上注视和外展各数十次。可使部分患者得到恢复。

　　2.手术治疗

　　(1)手术的目的：松解嵌顿的软组织，恢复眼球运动功能，矫正复视，使陷入上颌窦的软组织复位。修复眶底骨质缺损处，恢复眶腔大小和形状，改善眼外肌不平衡和眼球内陷状态。

　　(2)手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。

　　(3)手术时间：外伤后3周内手术，属早期手术，在此期间，虽有纤维组织和骨质增生，但尚不能固定骨折片。外伤后4～6个月进行手术，属晚期手术，此时残留症状较轻而稳定，骨折区形成纤维结缔组织层，可作植入物的基底。同时可对上睑下垂、睑裂变窄、眼球内陷行美容和功能矫正或行眼外肌手术矫正复视。

　　(4)手术顺序：首先解决眼球内陷，植入生物材料重建正常眼眶容积。然后再进行以解决复视和眼球运动障碍为目的眼外肌手术。二次手术应分开进行。

　　(5)手术方法：

　　①眶路沿下睑皮肤皱褶处做切口：也可经结膜做切口或直接由内眦切口(用于单纯眼眶内侧壁骨折的修复)。

　　②窦路采用Caldwell-Lue术：由犬齿窝进入上颌窦，达其顶壁，整复移位骨片后，用凡士林纱条填塞以支持复位的骨折片，7～10天去除填塞物。

　　③眶窦联合路：用上述2种手术进路暴露骨折部位，拔出被嵌顿的软组织后再做牵拉试验，直至眼球运动恢复正常。然后用咬骨钳取出碎骨，清理骨折区。根据情况选用不同大小和厚薄的骨瓣或无机置入物重建眶底。为防止置入物脱出，可在其前端做一舌状瓣插在眶底缺损部前缘下方，最后缝合骨膜。

　　修复眶底所用的植入物有自体髂骨、肋骨、鼻中隔软骨、耳屏软骨和人工合成材料，如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡胶、聚四氟乙烯、羟基磷灰石等，也有用不锈钢、钽和合金者。

　　(6)对限制性斜视和复视的手术治疗：重点为受累眼外肌的后退，以减轻限制性牵拉的作用;必要时做对侧眼配偶肌的减弱，以缩小复视范围。手术目的为消除正前方和下方视野不可克服的复视，消除功能视野内的代偿头位。

　　(二)预后

　　预后与眼球挫伤程度有关。