老年人骨质疏松 治疗

　　治疗

　　1.钙剂 钙（Ca）是人体中的重要元素，也是含量最多的元素之一，占体重的1.5%～2%。99%的钙贮存在骨骼和牙齿中，钙与磷的结合物是构成人体骨架的主要成分，它主要以羟磷灰石结晶形式存在，它参与人体的生命活动过程。钙不断地进行新陈代谢，钙的排出主要通过尿、大便、乳汁、汗液、皮肤、月经和头发等排出。

　　钙是身体内第5位重要的元素，它不仅是骨骼的重要成分，以保持力学特性；作为细胞内第二信使，通过一组钙结合蛋白，特别是钙调节蛋白（calmodulin）的介导，而完成传递而引发一系列细胞活动。人体骨骼总含钙量约为1.2～1.5kg。

　　在人体自身稳定机制中，体内钙的调节不仅需要一些其他无机离子如磷、钠、钾的参与，而且受PTH、1，25-（OH）2D3和降钙素（Calcitonin，CT）的调控。血钙降低时，PTH升高，PTH可增加肾脏1α-羟化酶的活性，使25-（OH）D3转化为1，25-（OH）2D3，从而促进肠钙的吸收；PTH还能保持骨吸收和肾小管对钙的重吸收。人体仅仅通过饮食并不能获得充足的维生素D，必须有适当的日光照射和维生素D的补充。钙吸收下降与维生素D不足有关。随年龄增加，肾小球滤过率下降，则需要更多25-（OH）2D3才能产生相同量1，25-（OH）2D3;同时，老年人的户外活动减少，从而减少了日光照射，25-（OH）2D3的产生也降低。这两种因素相互影响，加之年龄增加肾脏1α-羟活化酶的活性对PTH产生相对抵抗，亦影响了1，25-（OH）2D3的产生。绝经后妇女的肠黏膜对1，25-（OH）2D3也产生一定抵抗，因此，多种因素共同作用可导致钙的吸收减少。

　　无论男性还是女性，随年龄增长，人体的钙吸收明显下降，约半数老人其吸收分数小于25%，甚至低于15%。

　　钙的吸收=肠钙摄入-（粪钙排泄+尿钙）。如果要保持正钙平衡，每天至少要口服钙500mg;若吸收分数仅为15%时，则钙摄入每天至少900mg。成人约30岁左右骨量达最高峰值。骨量峰值越大，以后发生骨质疏松的机会越小，但人的一生中不断进行骨重建，更新骨组织，随之必然会导致骨的丢失，人体为最佳发挥骨的力学功能，不仅减轻体重，而且在不影响负重的情况下，非常节省骨结构的材料，骨质很少储备，为保持自身稳定，机体不得不释出骨钙，当其达到一定程度，则将导致骨质疏松，严重者将伴发骨折与骨痛。

　　钙的吸收与骨量有一定关系，而骨量的多少与下列因素有关：①遗传因素：在生长发育期遗传因素更为重要，直达到骨量最高峰值。随着生长结束，骨骼大小趋于稳定，但总骨量还会增加10%～15%。由于遗传因素不同，黄种人的骨骼较欧美人为小。②骨骼的机械负荷量：重体力劳动和大运动量能使骨量增加，不好活动的生活方式使骨量减少。③个人营养及生活习惯：充足钙的摄入在儿童及青少年甚为重要，高钙摄入者，其骨量可增高3%～20%不等。不同人种、不同年龄的钙摄入量不仅与维生素D摄入多少有关，也与饮食内容（动物蛋白、纤维素、钠盐）、生活嗜好（抽烟、饮酒、饮用咖啡）、服用药物（含铝抗酸药、皮质类固醇）等有关。

　　老年人常发生负钙平衡，常由于钙摄入减少，或由于钙排出过多，最终必然导致骨质疏松，骨骼的力学性能降低。当钙缺少时可引起各种疾病，在老年引起骨质疏松。曾有学者对人群进行横断面研究，结果表明膳食钙水平对决定骨密度和以后发生骨质疏松性骨折的危险性相当重要。增加奶类的摄入量与获得峰值骨量和防止骨质疏松有相关关系。青少年期骨骼生长迅速，是骨量增加的关键时期，此时摄入足够的钙，可提高其峰值骨密度。在年轻时若获得较高的峰值骨量，可提高机体日后对骨量丢失的耐受性，延缓老年期骨量丢失造成的骨折危险性。

　　许多学者主张对青少年、妊娠和哺乳妇女和老人应考虑额外补充钙制剂，世界卫生组织推荐11～15岁之间的青少年每天钙摄入量700mg，16～19岁500～600mg。1994年美国国立卫生研究院（NIH）建议青少年每天摄入钙量1200～1500mg。一些学者建议老年人同时给予维生素D 400U/d，以促进钙的沉积，提高成年期的峰值骨密度。65岁以上的老人每天应摄入1500mg。

　　骨的健康发育和维持非常必要，贫乏的骨会增加骨质疏松性骨折的危险，钙剂的补充可明显延缓骨的丢失，减少骨折的发生率，并可抑制因缺钙继发的甲状旁腺激素分泌亢进而引起的骨质疏松。对骨质疏松来说，无论是从预防角度或作为治疗措施，都应根据不同情况给予充足的钙，但选择钙制剂应考虑其含钙量，是否含维生素D，生物利用度和安全性等问题。此外，研究表明对骨质疏松采用降钙素或氟化钠治疗者，补钙可有相加作用；应用雌激素治疗者，补钙也可减少雌激素用量，一旦雌激素选择用量最大，并合适时，补钙可起相加作用，但超量钙的摄入并不能增加骨量。

　　临床上常用葡萄糖酸钙和氯化钙注射液等钙制剂静脉注射，从理论上讲，注射钙一般用于治疗手足抽搐及甲状旁腺激素缺乏性手足抽搐。此外还可用于对抗高血钾造成的心肌抑制作用、治疗过敏性疾病和铅中毒、镁中毒、有机氟中毒和辅治心力衰竭。但静脉应用钙剂对补钙并没有多大帮助。

　　对于骨质疏松患者补充钙剂可促进其治疗作用。亦有一些学者认为单纯应用钙剂不能抑制去势后大鼠骨高转换和重建负平衡，虽予补钙，但骨丢失仍旧继续进行。因此补钙并不能防止绝经后骨丢失。但众多的研究结果显示，生命初期的钙摄入对成年人骨质是一个重要的决定因素，尤其绝经前妇女能摄入足够的钙，对预防骨质疏松将十分有效。

　　目前市场上补钙剂品种很多，有无机盐类：碳酸钙、氯化钙、碳酸氢钙；有机钙：枸橼酸（柠檬酸）钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、L-苏氨酸钙、氨基酸钙；其他：氧化钙和氢氧化钙以及各种不同的复方钙剂不同的钙制剂临床上有不同的特点，目前市场上常用的钙剂有：

　　①碳酸钙：因其元素钙含量高，而被临床上广泛使用。但其水溶性差，生物利用度较差。通过研究人们发现山梨醇有助于提高钙盐的生物利用度，现在临床上应用的碳酸钙片有用山梨醇作辅料的制剂，以促进钙的吸收。

　　②凯思立D：含碳酸钙和维生素D2，剂型为咀嚼片，有利于片剂的崩解和吸收，从而提高其生物利用度。而且在主药中加入了维生素D2，可促进钙的吸收。但肾功能失调、尿钙或血钙浓度过高的病人，洋地黄化的病人忌用或遵医嘱服用。

　　③维丁钙片：含碳酸钙和维生素D2等，用于妊娠和授奶期妇女以及发育期儿童钙质的补充，含服或咀嚼后服用。

　　④维生素D3/碳酸钙（钙尔奇D）是一种新型高钙和维生素D补充剂，维生素D3/碳酸钙（钙尔奇D）为碳酸钙补充剂，含元素钙量最高达40%，且含有维生素D，可促进钙的吸收。

　　⑤钙素母：甜味可口，适于小儿服用，但其生物利用度较低，需同时服用维生素D以促进其吸收。

　　⑥钙维D：含磷酸钙和维生素D2，适于钙质缺乏症。

　　⑦司特立补钙剂：即枸橼酸钙片，其生物利用度高于碳酸钙，含钙量高。主要促进骨骼和牙齿的钙化，维持神经肌肉的兴奋性，降低毛细管的渗透性。至今尚未发现毒副作用，适于老年人使用。

　　⑧活性钙：近年来活性钙越来越多，以天然牡蛎科动物的贝壳为主要原料，直接或加上辅料制成的各种钙剂，易吸收，生物利用度高。

　　目前活性钙品种很多，剂型也在不断改进，有活性钙片、活性钙冲剂、活性钙糖浆、活性钙咀嚼片。但在临床上要注意钙剂中的额外成分可能会给人体健康带来潜在影响，服用某种补钙剂是否安全，不仅应考虑补钙剂的摄入是否过量，而且应考虑服用补钙剂是否有其他有害物质积聚的可能。碳酸钙为临床上最常用的钙制剂，现在市场上牡蛎壳的碳酸钙被称为天然的“补钙剂”，而这种化石样的牡蛎在形成过程中可被重金属污染。

　　在临床上对钙剂的选择应按以下几条标准来考虑，以充分有效的利用钙剂的防治作用。

　　①钙元素含量高：指元素钙含量高，不是指钙片本身的重量。钙吸收主要在小肠上部，受许多因素影响，其中肠腔内钙离子浓度高低是一个重要因素。钙离子浓度高，则吸收好，反之则吸收差。钙片中钙元素含量高，不仅能满足每日摄钙量的生理要求，而且有利于肠钙的吸收。

　　②钙剂摄入胃肠道后变成可溶性钙离子。才能被人体吸收，一个高质量的钙剂，不仅钙元素的含量高，而且摄入后释放的可溶性钙离子的程度高。

　　③吸收充分，生物利用度高。肠钙吸收除与钙离子的浓度有关外，还受维生素D与肠吸收功能状况的影响。维生素D可以促进肠钙吸收，使钙的吸收更充分；不含维生素D的钙剂，钙吸收则会受到限制。目前一些钙制剂中加入的一些维生素D，其目的就是促进钙的吸收。老年人肠钙功能吸收减退，在钙剂中加入维生素D对促进钙吸收和利用更为重要。在应用羟乙基磷酸钠（HEBP）治疗骨质疏松时，HEBP须空腹时服用，且避免同钙剂一同服用，以防HEBP同钙相结合影响钙在肠道的吸收和HEBP的吸收。

　　④钙吸收后能很好地向骨中沉积。促进新骨形成。钙经肠吸收入血后向骨中沉积受多种因素影响，包括内分泌因素、血中钙、磷浓度、维生素D水平、骨钙素含量等，维生素D除促进肠钙吸收外，对骨钙的沉积也有影响。对骨钙影响最大的是骨钙素，骨钙素是血钙向骨中沉积过程中所必需的。文献报道维生素K对骨钙素活性有影响，钙剂中加入维生素K将有助于骨钙的沉积。

　　⑤除含钙以外还含有其他人体必需的微量元素以及对人体有益的营养成分。如氨基酸螯合钙，特别还含有磷。钙磷的比例应维持在2∶1，以利于钙与磷的吸收与骨钙的沉积。

　　⑥药物的酸碱度适中。偏酸和偏碱对胃肠道都有刺激。

　　⑦含糖量低、无色素、无矫味剂、无防腐剂、无激素，适于长期服用。

　　⑧毒副作用小、用药安全度大。

　　总之，在钙剂的应用中，应该是钙元素含量高，生物利用度好，骨钙沉积效果好，而且毒副作用小。

　　口服钙剂最好在饭后1～1.5h内服用，3～4次/d。服用补钙剂的同时宜吃一些含有蛋白质丰富的食物，蛋白质可以明显增加钙的吸收，其机制可能在蛋白质消化过程中游离一部分氨基酸和钙作用，使之成为可溶性钙盐。不宜吃某些植物性食物，尤其是菠菜，因植物性食物都含有植酸和草酸，可与钙形成不溶性钙盐，影响钙的吸收。宜多食食醋，可使肠道酸化，有利于钙电离成易被人体吸收的钙离子，提高补钙剂的生物利用度。

　　钙在体内必须达到一定的平衡，过度补钙与缺钙一样，必然会导致体内钙代谢的不平衡。盲目补钙弊大于利，虽然口服钙剂的使用一般不会导致高钙血症，但过度的补钙可导致疲倦、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等中毒症状，严重的高钙血症可出现严重头痛及背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。因而补钙应适宜，而不可过度，在肾结石或原因不明的高尿钙情况下应禁用钙剂。

　　2.维生素D 维生素D为类骨醇衍生物，种类很多，以维生素D2及维生素D3为重要，二者结构相似，D2比D3在侧链上多一个甲基和一个双键。人体内可由胆固醇转变成7脱氢胆固醇，并存储于皮内，在日光的紫外线照射下，经光化学反应使B环裂开转化为维生素D3，故7-脱氢胆固醇称为维生素D3元。食物中的麦角固醇不被人体吸收，在日光和紫外线照射下，B环断键，转化为易吸收的维生素D2，因此，麦角固醇又被称为D2元。

　　维生素D2及维生素D3为无色晶体，性质稳定，耐热、对氧、酸及碱较稳定。D2与D3对人体有相同的生理功能，但在体内代谢中起作用的是1，25-（OH）2D3。

　　活性维生素D3对钙代谢起调控作用，活性维生素D3有两种来源，一是皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线照射的光化学途径合成活性维生素D3，二是从含有维生素D的食物中经肠道吸收，85%由乳糜微粒形成，由淋巴吸收转运。25（OH）D3必须肾小管上皮细胞线粒体的1α羟化酶羟化生成1α，25-（OH）2D3，成为一种具有高度生理活性的物质，可直接作用于肠黏膜细胞，甲状旁腺细胞，肾小管上皮细胞及成骨细胞中的1，25-（OH）2D3受体，成为对钙代谢具有调解作用的钙调解激素。由于其在体内代谢生成，很低的含量即可影响骨骼系统的代谢过程，是人体重要的钙调解因子之一，故1，25（OH）2D3又被称为维生素D激素。

　　（1）25-（OH）D是维生素D的活性形式主要作用与小肠黏膜、骨骼和肾小管上皮，这些组织存在1，25-（OH）2D3的靶细胞。

　　1，25-（OH）2D3的生理效应是提高血钙、血磷浓度，有利于新骨的形成与矿化。维生素D、甲状旁腺激素、降钙素是3种主要的钙代谢调解激素。

　　在体内，维生素D不仅参与钙、磷代谢调剂，在体内许多组织中发现了1，25-（OH）2D3的受体，如胰岛细胞、皮肤角质细胞、骨髓干细胞等。1，25-（OH）2D3能促进细胞分化，增进骨基质的蛋白合成，增加促骨形成细胞因子TGF。及TGF受体数量，促进骨形成。活性维生素D3还有助于增强肌力，改善肌肉协调功能，并具有免疫调解作用。

　　（2）活性维生素D对骨与软骨的作用在缺乏1，25-（OH）2D3时骨吸收增加，骨基质产生减少，骨形成减少，骨的矿化减低，骨的机械性能减弱。活性维生素D在体内的重要靶细胞是成骨细胞，在成骨细胞中1，25-（OH）2D3受体集中，在体外细胞培养中发现1，25-（OH）2D3能增加转化生长因子-β（TGF-β）的合成及胰岛素样生长因子（IGF-I）受体数量，Ⅰ型胶原和骨基质中骨桥蛋白通过相关的基因启动，转录而合成增加。这些成骨细胞合成的基质和蛋白对骨的代谢和矿化过程十分重要，保证了成骨过程的进展和成骨的质量。1，25-（OH）2D3被认为是骨加速生长的一个重要刺激因子，也是形成青春期骨峰值的关键性因子之一。

　　1，25-（OH）2D3及24，25-（OH）2D也能调解软骨生长，在生长发育期的骺板软骨细胞中检测到1，25-（OH）2D3受体。软骨细胞内对TGF-β合成呈剂量依赖性关系。

　　（3）活性维生素D对肌肉的作用：骨骼肌是活性维生素D代谢产物的靶器官，维生素D缺乏时出现肌无力。肌肉收缩和肌肉松弛功能异常，这也是导致老年骨质疏松患者易发生髋部骨折的因素之一。

　　1，25（OH）2D3一方面通过基因途径，另一方面通过肌细胞膜的Ca2+通道调节，蛋白酶A及C信息转录的非基因途径来影响肌肉的钙代谢。肌浆钙是调节肌肉收缩-松弛周期的关键成分，缺乏维生素D的鼠骨骼肌超微结构显示肌浆网状组织有形态学改变及线粒体容量代谢性增加。肌肉细胞最终分化成肌小管，亦受维生素D受体的调解和控制。

　　（4）活性维生素D对PTH的作用：活性维生素D的代谢产物通过增加肠钙吸收并增强对钙的敏感性间接抑制PTH，也可以经甲状腺腺细胞1，25-（OH）2D3受体直接抑制甲状旁腺细胞的增生。血清维生素D浓度减低会导致维生素D对PTH分泌的正常抑制功能减弱，发生继发性甲状旁腺功能亢进，并使骨吸收增强。老年甲状旁腺维生素D受体数量减少，甲状旁腺细胞增生，伴随血中PTH升高，说明PTH分泌不仅受血钙浓度调解，而且还直接受血清1，25-（OH）2D3的浓度调解。

　　维生素D对骨的代谢作用总结为如下2个方面：

　　①使骨的吸收下降：增加钙、磷的吸收；增加骨的矿化；间接抑制PTH生长与分泌；直接抑制甲状旁腺的增生及PTH的合成与释放。

　　②增加骨量与改善骨质量：增加骨基质蛋白的量与质；促进骨生长因子的生长和被激活；维持正常骨重建过程。

　　国内外的研究资料均已证实成年后随增龄出现肠钙吸收减少。小肠钙吸收必须依赖于肾合成的1，25-（OH）2D3，原发性骨质疏松症患者都存在维生素D的生成与代谢障碍，导致活性维生素D的减少，这与雌激素的减少、皮肤7-脱氢胆固醇合成降低、肠道1，25-（OH）2D3受体减少、肾功能生理性减低及肠道对维生素D的吸收减少等多种机制有关。

　　老年性骨质疏松症发病机制中，由于活性维生素D不足，出现的继发性甲状旁腺功能亢进，PTH升高促进了骨吸收。

　　Ⅰ型骨质疏松症因雌激素降低，除了使骨钙丢失，对分布于肠道和肾小管上的肾激素受体刺激减弱，导致钙吸收抑制外，雌激素还是1α羟化酶的重要辅助因子，可协助活性维生素D3的形成，雌激素还可降解骨对PTH的敏感性，因此当雌激素不足时，钙吸收会减少，1，25-（OH）2D3的合成也会受影响。骨对PTH的敏感性增强，这时即使没有甲状旁腺机能亢进，PTH不增高，也会增强骨的吸收。由于雌激素不足而造成的维生素D活化及维生素D受体缺陷而引起的钙吸收减少大约是60%～70%绝经后Ⅰ型骨质疏松妇女的主要特征。

　　骨质疏松患者血内25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3水平都降低，而PTH水平增高，经补充维生素D3和钙剂后，血清维生素D3水平升高，同时PTH水平降低。

　　普通维生素D对骨代谢性疾病的治疗作用有限。目前临床常用的活性维生素D制剂有1，25-（OH）2D3（钙三醇）与1α-（OH）2D3（阿法D3）或阿法化醇两种。1，25-（OH）2D3是对骨组织、甲状旁腺、小肠等靶器官有直接作用的活性物质。

　　作为骨质疏松症防治的长期用药剂量1α-（OH）D3为0.5～1μg/d，1，25-（OH）2D 5μg/d（分两次），是安全剂量。

　　1，25-（OH）2D3和1α-（OH）D3口服后在小肠内被吸收，代谢后经胆汁由肠道排出。

　　原发性骨质疏松症的治疗：

　　活性维生素D3对女性绝经后骨质疏松症及男性老年性骨质疏松症有良好的疗效及降低骨折的作用。

　　日本进行了大量1α-（OH）D3防治骨质疏松症的研究，Chen等（1997）报道，绝经后骨质疏松妇女，每天用1α-（OH）D3 0.75μg及钙剂150mg，治疗1年后，L2～4的骨密度（BMD）上升了2.1%，单纯服用钙剂组下降了2.1%，1α-（OH）D3治疗组的骨吸收指标：尿脱氧吡啶酚下降；骨形成指标：骨钙素上升，提示1α-（OH）D3有增高骨密度的作用，可能与骨吸收受抑制有关。

　　另一项多中心的前瞻性、双盲研究，对600位绝经后妇女的骨质疏松症患者分别用1α-（OH）D3 1.Oμg/d和安慰剂治疗1年后，1α-（OH）D3组腰椎骨折率明显低于安慰剂组。对700多位妇女平均口服1α-（OH）D3 0.83μg/d，3年髋部骨折发生率比安慰剂组降低50%以上。

　　患有骨质疏松症的老年妇女和男性首先为原发性维生素D缺乏（维生素D缺乏症），合并亚临床型或极少数为临床型的骨软化症为特征的，小剂量的维生素D2或D3治疗对老年骨质疏松症有助于保证骨量，纠正骨软化及降低骨折率。老年期骨细胞的死亡、骨质量的退变、微骨折的修复能力降低与骨质量密切相关，因此增加了骨折发生的危险性。活性维生素D3及其衍生物对于年龄相关的骨重建及骨形成过程缺陷起积极的影响，不会抑制和影响骨的重建过程，对低转换率的骨质疏松症，活性维生素D制剂是适应证。1α-（OH）D3及1，25-（OH）2D3可以保存和改善骨重建的作用，同时可以改善骨基质蛋白的合成和骨质量，并增强骨的机械性能。一些研究表明1，25-（OH）2D3和24，25-（OH）2D3在骨折的愈合过程中也有有益的作用。活性维生素D制剂还能改善肌肉的收缩、舒张功能，及神经肌肉的调解功能与平衡功能，从而减少跌倒危险，降低骨折发生率。有研究表明1α-（OH）D3的衍生物可能诱导合成神经生长因子。

　　一项前瞻性研究对66例绝经后骨质疏松妇女（平均67岁）每天口服1α（OH）D3 0.5μg，钙剂500mg，3年后治疗组桡骨BMD增加了2%，对照组降低了7.8%，有明显的统计学意义。

　　每天口服1α-（OH）D3，二后椎体骨量增加2.0%～6.0%，桡骨BMD增加2.5%，每天口服0.74μg能使腰椎骨密度得到具有统计学意义的维持，而血中PTH和ALP则下降了。

　　最近Aloia，OttGaUa和Tilyard等的研究指出，在长达3年多的1α-（OH）D3治疗中，椎体骨折率降低4%～5%。从理论上说，所有骨质疏松症患者用活性维生素D治疗都必须摄取一定量的钙（包括从饮食中摄取），以保证正钙平衡。每日钙的摄入不宜低于500mg，也不宜超过800mg，在此前提下，长期应用小剂量的0.5～1.0μg 1α-（OH）D3或0.5μg 1，25-（OH）2D3是安全的。

　　活性维生素D的代谢物对于防止皮质类固醇诱发的骨质疏松症也是有效药物。糖皮质激素可以导致肠道钙吸收减少，增加肾脏的钙丢失，代偿性的PTH增加，使骨量丢失。骨质量下降。此外，糖皮质激素还能抑制成骨细胞功能，降低生长激素和睾酮对骨质的成骨作用。1，25-（OH）D3及1，25-（OH）2D3通过改善肠道对钙的吸收及直接抑制甲状旁腺内PTH的合成与释放，抑制甲状旁腺细胞增生达到对抗上述不良作用的效果。活性维生素D还能增强原先受到糖皮质激素抑制的同种骨生长因子和骨基质蛋白的刺激作用。

　　对于糖基质激素引起的骨质疏松症采取小剂量维生素D（400U/d～5万U/周）和钙剂（500～1000mg/d）联合治疗，效果不如应用活性维生素D代谢物有效。

　　1α-（OH）D3与1，25-（OH）2D3都能纠正肾病人中继发甲状旁腺功能亢进的低血钙症，使肌痛、关节痛、骨痛症状缓解，并在生化指示及放射检查上都有改善。

　　联合用药：

　　氟制剂的联合应用：Baylink认为对氟化物有效应者或接受高剂量氟化物者，若存在维生素D抵抗则会加重钙的缺失和PTH升高，尽管骨量增加，但骨小梁断裂，以致骨质量下降。氟化物治疗的这种副作用可能是因PTH增高引起的骨丢失，以及骨的软化所致。骨化三醇能促进骨的矿化和成骨细胞活性。Baylink等在氟化物有效应者和钙吸收不良者应用骨化三醇，可治疗激发性甲状旁腺功能亢进，减慢骨吸收率，而使氟化物的成骨作用被增强。研究者认为二者的联合应用是氟制剂应用的最佳方案。

　　雌激素的联合应用：雌二醇与1，25-（OH）2D3对骨细胞的刺激作用在预防骨折中可能具有重要作用。

　　活性维生素D制剂和雌激素联合治疗时必须注意高血钙的危险性。其他药物的联合应用：长期应用降钙素或双磷酸盐可能造成PTH升高，这种升高现象可以由活性维生素D3的联合治疗而得到控制。在活性维生素D3与新型双磷酸盐联合应用时骨细胞有活化作用，可保留骨重建单位。

　　活性维生素D治疗上的新应用：

　　活性维生素D有广阔的应用前景，除治疗骨质疏松外，在抗肿瘤、免疫调解、细胞分化调控及促进激素分泌等诸多方面开拓了新的治疗领域。

　　活性维生素D3治疗的惟一副作用是因为个体应用剂量过大引起的高血钙症及高尿钙症。在年轻患者中早期表现是尿钙水平增高，在已经确诊的老年疏松症患者中，因肾的排泄功能衰退，高血钙可能先于高尿钙症的出现。

　　肾功能改变或肾结石形成只发生在极少数应用极高剂量的维生素D患者中。

　　3.性激素 绝经和年龄增长是妇女骨丢失的两个不利因素。妇女和男性在获骨峰值后，随年龄增长，骨缓慢丢失。从将要绝经开始，在增龄影响基础上，绝经有关的骨加速丢失持续10年左右。为此妇女的骨要比男性多丢失15%～20%，妇女一生约丢失松质骨50%，男性30%，因此妇女较早较多地发生骨质疏松症，对绝经后妇女的骨健康，绝经较增龄更重要，在原发性骨质疏松症中，绝经后骨质疏松最常见。绝经后骨质疏松的特点是：①伴随绝经骨加速丢失；②绝经早期骨加速丢失以松骨为主。其临床表现和处理明显区别与其他类型骨质疏松症。

　　性激素补充疗法HPT是一种医疗措施。当肌体缺乏性激素，并由此发生或将会发生健康问题时，需要外源地给予具有性激素活性的药物，以纠正与性激素不足有关的健康问题。

　　卵巢功能减退、内分泌失调、最终雌激素不足是绝经前后心里及器官功能失调的基本原因，补充雌激素是缓解这些问题的病因治疗，因此是首选疗法。大量临床实践、基础研究和流行病学研究证明雌激素是一个健康妇女不可缺少的内分泌激素，从而确定了HRT在预防绝经后退化性疾病包括绝经后骨质疏松症中的重要作用，是预防、治疗绝经后骨质疏松症的首选疗法。

　　在使用HRT的绝经后妇女观察到雌激素可以抑制骨转换，减少破骨细胞数量和抑制其破骨活性。其作用概括起来可以归纳为下述3个途径：

　　①对钙调解激素的影响。促进降钙素（CT）分泌，抑制骨吸收；增强肝25羟化酶、肾1α羟化酶活性，提高1，25双羟维生素D水平，促进肠钙吸收；降低甲状旁腺激素（PTH）对血钙水平反应的起点，抑制PTH分泌，减少骨吸收。

　　②对骨吸收因子的影响。高浓度前列腺素E2（PGE2）刺激骨吸收；白介素-1（IL-1）参与破骨细胞的形成及活化，促进产生PGE2白介素-6（IL-6）募集破骨细胞，刺激骨吸收；肿瘤坏死因子（TNF）刺激骨吸收。雌激素可以降低PGE2，抑制IL-1-6，抑制释放TNF等。

　　③直接作用。1988年后相继发现人类成骨和破骨细胞有雌激素受体，证明骨是雌激素靶组织，雌激素可直接作用于骨。

　　HRT前景-选择性作用靶细胞：1990年第六届国际绝经大会提出理想的HRT应能有效缓解症状；预防泌尿生殖器官萎缩；预防绝经后骨加速丢失；保护心血管功能；促进心理健康，提高社会交往能力；无阴道出血；不增加癌的危险，若有一种选择性地作用于靶组织的雌激素才可达到上述要求。该类要在骨、心血管等需要雌激素保护的靶组织保留雌激素样活性，而在子宫、乳腺等需要避免雌激素促生长作用的靶组织有抗雌激素的作用。替勃龙（利维爱）基本不刺激子宫内膜增生，据认为是第一个用于HRT的有组织选择性、具有雌激素活性的淄体激素。选择性雌激素受体调解剂（SERM）已被寄予厚望。

　　（1）HRT的用法：

　　①生理性补充：施以HRT，目的是尽可能地使绝经后妇女体内器官功能生理地正常运行，既保持功能健康，并非使其妇科内分泌恢复到生育期中卵巢周期中的水平，后者主要为适应生殖功能的需要。为生理的补充，因此多主张用天然雌激素，即化学结构为雌二醇，雌酮或雌三醇。用量控制血E2浓度在60pg/ml左右，或相当的雌激素活动范围内，不宜超过150pg/ml。

　　②以补充雌激素为中心：性激素主要有3类：雌激素、孕激素和雄激素。临床实践表明，妇女健康不可缺雌激素，而绝经后妇女的健康并不需要孕激素。绝经后卵巢间质、肾上腺仍继续产生雄激素，相对也不缺乏雄激素。

　　在绝经过渡期，要根据个体卵巢功能及雄、孕激素缺乏的状况临床调整月经的需要、患者的主诉及全面健康状况进行HRT。基本上是个体化治疗，无固定的模式。绝经过渡期与卵巢内分泌功能衰退相应，首先是缺乏孕激素，雌激素呈现波动性下降，因此补充首先以孕激素为主，当有雌激素低落时，应给予雌激素，也可给予人工周期样HRT。

　　在绝经后，HRT是以补充雌激素为中心，以解决与雌激素不足有关的健康问题为目的的一种治疗方法。要预防绝经后退化性疾病通常需要长期补充，随之而来可能在某些妇女中出现副作用。长期服用雌激素的主要副作用是刺激子宫内膜细胞异常增生，继而可能发展为癌。其次可能诱导个别妇女乳腺细胞的异常生长或癌的发生。

　　有子宫的妇女，为预防绝经后退化性疾病，需长期合用雄、雌激素，因此要选择适合某个妇女的孕激素。

　　雄激素明显地促进蛋白质的合成，提高基础代谢率，增加骨形成，精力充沛，唤起性欲。对某些绝经后的妇女，根据健康的需要可加用雄激素。但是，雄激素有明显的皮肤副作用，如多毛，还有体重增加及对心血管的副作用，因此应注意选择制剂和使用时机和时间。

　　（2）适应证：从防治绝经后骨质疏松症考虑，HRT的适应证为有骨质疏松症或有骨质疏松的危险因素，如骨质疏松家族史，初潮晚、绝经早、人工绝经、雌激素不足性闭经；低骨峰值；骨快速丢失；摄入低钙、低维生素D、高蛋白、高磷、高咖啡因、高钠、维生素K、B6、B12等缺乏；低体重；长期失重；长期用药：如糖皮质激素、甲状腺素、抗癫痫类、含铝抗酸药、锂、肝素、GnRH类似物等；长期缺乏运动；滥用烟、酒，缺少阳光的居住环境等。

　　（3）禁忌证：

　　①肿瘤：雌激素依赖性肿瘤，如：有或怀疑有乳腺癌、子宫内膜癌；雌激素可能促生长的肿瘤，如：肝、肾肿瘤、黑色素瘤等；孕激素可能促生长的肿瘤如：脑膜瘤。

　　②严重的肝、肾功能障碍。

　　③血卟啉症。

　　④红斑狼疮。

　　⑤近6个月内患有明确的血栓栓塞病。

　　（4）慎用：下列为HRT的慎用情况，经权衡利弊和知情同意后，可在妇科医师及有关医师共同监测下慎用HRT。

　　①明显的子宫内膜移位症；

　　②有临床意义的子宫肌瘤；

　　③严重的乳腺纤维瘤史；

　　④与雌激素有关的血栓栓塞病史；

　　⑤已控制的高血压；

　　⑥已控制的糖尿病；

　　⑦耳硬化症；

　　⑧癫痫；

　　⑨严重的胆囊疾病，肝血管瘤；

　　⑩有乳腺癌家族史。有上述情况者使用HRT时，应选择适当的剂型、剂量及用药途径。

　　（5）方法：当需要用，并且可以用HRT时，下一步要考虑的是如何用。临床实践中，要依次考虑以下几个方面，选择恰当的性激素、药物、用药途径和剂量等。

　　雌激素的选用是性激素补充疗法的中心，为药学研究开发的重点，药物类别，使用途径及其剂型的内容为最丰富，以下以雌激素为重点展开介绍。

　　①雌激素。用于HRT的雌激素从化学结构可分为天然和合成2大类。

　　A.天然雌激素包括：雌二醇（E2）、雌酮（E1）及其结合物、雌三醇（E3）、结合的马雌激素。

　　B.合成类雌激素。主要有以下几种：乙烯雌酚（DES）、炔雌醇（炔雌醇，EE）、乙炔雌二醇三甲醚（为EE衍生物）、乙炔雌三醇环戊醚，为雌三醇的衍生物。

　　乙炔雌三醇环戊醚（尼尔雌醇（维尼安）有缓解妇女绝经后骨丢失的作用，由于结构的改变，其雌激素活动明显增强，用于HRT疗效明显，但也应视为一种对子宫内膜有促生长作用的雌激素。

　　与合成类雌激素比较，用天然雌激素有以下优点：对肝代谢影响比较弱，比较符合生理；可用现行较简便方法测得体内雌激素水平，便于监测。

　　②孕激素。按结构也分两类：天然和合成。

　　A.天然：孕酮。

　　B.合成有两类：结构衍生于孕育酮与17α-OH孕酮和衍生于19去甲睾酮。前者有较强的抗雌激素作用，该类中甲羟孕酮较接近天然孕酮，无明显雄激素及对抗雌激素改善血脂的作用，使用最多。

　　③雄激素。按结构也有天然与合成2类，用于HRT的，前者有睾酮、雄烯二酮、双氢睾酮、去氢表雄酮，后者有甲基睾酮。

　　（6）应用模式：

　　①单用雌激素：适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的情况。有子宫的妇女若单用雌激素，应仔细监测子宫内膜。

　　②单用孕激素：有周期用及连续用两种。前者多用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状；后者可短期用于绝经后症状重、需要HRT又存在对雌激素禁忌证者。

　　③合用雌、孕激素：适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长。此外，对增进骨健康可能有协同作用。可分序贯合用和联合并用两种。

　　④合用雌雄激素：适用于不需要保护子宫内膜的妇女。需加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成，增强肌肉力量，增加骨密度，改善对事物的兴趣。

　　⑤合用雌、孕、雄激素：也适用于有完整的子宫，并需加用雄激素者。

　　启用时机：为达到预防的目的，过去主张HRT在绝经后尽早开始。现已观察到从绝经过渡期开始的，与卵巢功能衰退有关的机体功能改变明显影响妇女身心健康，临床上这部分人群求医的人数正在迅速增长。

　　用于缓解症状，可针对症状，短期随意使用，通常1～2年。用于退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5～10年以上。要减少骨质疏松性髋部骨折危险性50%，HRT需至少6年以上。但是过去应用HRT10年以上，目前停用数年后，骨折危险与从未用HRT者相似，若持续HRT10年以上并使用至当前者，骨折危险为0.27。停止HRT后，骨丢失再次发生，因此有建议若随诊中不存在继续HRT的禁忌者，又有必要性，HRT可使用至生命终止。

　　（7）副作用：

　　①短期HRT的副作用：通常无明显副作用，部分妇女可能有血压改变，体重增长，胃肠道反应、皮疹、偏头痛、头晕、全身肿胀、乳房胀痛，阴道分泌物增多及出血等。

　　②长期HRT的副作用：除短期HRT的副作用可能发生外，长期应用HRT的副作用主要有下列几方面：

　　与性激素有关的肿瘤：

　　A.妇科肿瘤。

　　B.乳腺癌。

　　选择性雌激素受体调解剂为了使更多的妇女接受并享用长期HRT，避免其副作用，就需要一类药，能在一些组织保留雌激素作用的一些益处，而在另一些组织避免雌激素的副作用，于是选择性雌激素受体调解剂应运得到发展。SERM作为一种药物已存在30余年，但作为一个概念，却是一件新事物，近年来也在我国备受重视。

　　性激素补充疗法与其他抗骨质疏松药物的联合应用骨质疏松症的发生、发展受综合因素影响，因此治疗上需要针对多因素采用多种抗骨质疏松药的联合应用。

　　已经报道HRT与钙、维生素D、氟化纳类等或与双磷酸盐类联合应用分别比单用HRT、氟化钠或双磷酸盐等对骨密度的增加更为明显，这种联合用法对严重的骨质疏松患者可能增加一个选择措施。

　　4.降钙素 降钙素主要有4种，即猪（pCT）、人（hCT）、鲑鱼（sCT）及鳗鱼（eCT）降钙素，所有种属降钙素都是由32个氨基酸构成的多肽。

　　（1）对血钙的影响：在正常情况下，降钙素对血钙的影响很弱，但当血钙过度升高和骨转换升高时，CT的作用随之加强，血浆钙值升高10%，可以引起降钙素分泌量增加2倍，当高钙血症时，CT分泌增多，抑制骨骼的钙质释放入血液和细胞外液，而血液中的钙质仍继续进入骨骼，导致骨钙降低。

　　（2）对骨骼的作用：破骨细胞具有丰富的降钙素受体，降钙素能够与受体结合，刺激cAMP的产生，再激活蛋白激酶，短时间内迅速抑制破骨细胞的活性，长期作用则抑制其增值，减少破骨细胞数量，从而抑制骨吸收，降低骨转换，对骨骼起到保护作用。

　　CT对成人或成年动物可以抑制进端肾小管对钙磷的重吸收，使尿钙磷排泄增加，血钙磷值下降。

　　降钙素非常有意义的发现是CT具有止痛作用，尤其是对于与骨骼相关的疼痛，如肿瘤骨骼转移、Paget病以及骨质疏松症骨质的疼痛等。降钙素止痛的机制目前尚不清楚。

　　目前临床应用的降钙素有鲑鱼降钙素（Set，品名为密钙息，由瑞士诺华药厂生产），注射剂为50U或100U/瓶，供皮下、肌肉和静脉注射。鼻喷制剂为14制剂量，每喷200U经鼻黏膜吸收，在美国和欧洲广泛应用；鳗鱼降钙素（eCT，商品名为益钙宁，由日本旭化成药厂生产），每支10U、20U或40U，供肌肉注射。

　　目前临床应用的降钙素有注射和鼻喷2种制剂。

　　骨密度改变：在OVX、肝素、泼尼松（强的松）及制动所诱导的骨质疏松动物模型中，使降钙素能明显减少上述诱发因素所致的骨量下降，使骨密度增加，其中以腰椎部位骨密度增加最明显。

　　骨折的愈合：降钙素可以加快骨折的愈合，而不影响骨折愈合速度。

　　骨形成及骨矿化：研究表明，降钙素可以增加骨骼生长周径，加快软骨形成及矿化。

　　降钙素能够抑制破骨细胞活性，减慢骨转换的骨吸收相，增加骨量，对于骨转换增高的骨质疏松症患者，降钙素治疗效果较好。降钙素还具有止痛作用，可以减轻骨质疏松症患者的腰背疼痛以及骨折性疼痛。

　　研究表明，降钙素能有效预防绝经早期妇女的松骨骨丢失，尤其是对于高骨转换型的妇女，能降低骨折的发生率。

　　对于不愿或不能采用雌激素治疗的患者，降钙素无疑是个较好的选择。

　　降钙素通常选用的剂量为20～100U/d，低剂量降钙素也同样有效，有研究表明，100UsCT隔天注射适用于治疗骨质疏松症，而低剂量（20U，3次/周）可以用于预防健康绝经后妇女骨量丢失。

　　骨质疏松症者每天鼻喷200U的CT，具有显着疗效，对于绝经后骨转换增高的妇女，200U隔日使用，即可防止骨量丢失，对于绝经早期妇女，可以采用50U/次，5次/周的剂量。

　　我国目前注射用降钙素（鲑鱼降钙素，密钙息）及依降钙素（鳗鱼降钙素，益钙宁）2种注射制剂，价格均较昂贵，对于骨疏松患者，推荐使用的剂量为益钙宁20U/次，1次/周肌内注射，或10U/次，每周注射两次；降钙素（密钙息）50U隔日或每天肌内注射1次sCT，鼻喷剂每天或隔天200U。

　　最常见的不良反应是面部或躯体皮肤潮红，其次是恶心、呕吐等肠胃不适反应，少数患者有尿急、多尿的泌尿系统症状。鼻喷剂还可以有鼻黏膜充血、鼻塞、鼻黏膜刺激以及少数患者出现嗅觉减退。治疗过程中逐渐减退甚至消失。

　　综上所述，降钙素是一种预防及治疗绝经后骨质疏松症的安全而有效的药物。

　　5.双磷酸盐 许多双磷酸盐应用在骨质疏松症中，其增加骨量明显有效。

　　研究说明它能降低骨折发生率的统计意义，但从它增加骨量，减少骨折发生率来看，证实其在临床应用中的价值。以下介绍各代双磷酸盐的典型药物。

　　（1）依屈磷酸盐（Eti）：本品是第一代双磷酸盐类药物的代表品种，由美国P&G公司开发，商品名为羟乙磷酸二钠Didronel。用Eti进行间歇疗法能显着减少绝经期骨质疏松症患者的骨折，增加脊椎骨密度，而且未发现临床、生化、骨组织形态副反应，其特点为安全、有效。

　　（2）氯屈磷酸盐（Clo）：本品由芬兰Leiras药厂生产，商品名为骨磷。用于治疗肿瘤和高钙血症，以及绝经后骨质疏松与制动所致的骨丢失。即使服用大剂量时也不会影响骨的矿化过程。最近的研究还表明，在绝经期妇女中，骨磷防止骨丢失的效果与雌激素相似。骨磷可增加类风湿性关节炎和使用皮质类固醇的哮喘病人的骨量。副作用为个别患者发生口腔溃疡和发热。

　　（3）帕米磷酸盐（Pam）：本品由瑞士Ciba-Geigy公司开发，1989年首次上市，商品名为阿可达Aredia。抑制骨吸收作用比Clo强10倍，抑制可的松药物诱发人和动物的骨质疏松。

　　（4）阿仑磷酸盐（Ale）：由美国Merck公司开发的新型双磷酸盐类药物，商品名为福善美。它是目前研究与应用最多的双磷酸盐。国产阿仑磷酸盐（商品名为“固邦”）。研究证实，国产阿仑磷酸盐-固邦同样具有抑制骨吸收、降低骨转化及增加骨量之功效，并且可以减少骨质疏松性骨折的发生。

　　（5）斯孟磷酸盐（Cim）：是日本山之内制药公司开发的新型双磷酸盐类药物，可以通过抑制骨吸收而增加骨质疏松患者的骨质，但连续用药不会出现象羟乙酸钠那样的抑制骨质矿化现象，且抑制骨吸收作用更强。

　　6.氟化物 氟为亲骨元素，长期高氟摄入可引起氟骨病，表现为骨硬化或骨软化，伴骨结构减弱。

　　氟化物通过加强对成骨细胞的募集及分化而刺激新骨形成，氟化物对成骨细胞的确切作用仍不清楚，骨对氟化物的反应也不肯定。一般认为，给予氟化物可增加压缩强度，但减少弯曲强度。

　　氟化物治疗过程中可出现两种主要副作用，一为胃刺激，病人有厌食、恶心、呕吐，但多为轻度，另一突出副作用为下肢疼痛。

　　氟化物有一定应用前景，但有些问题仍应需进一步研究。

　　7.甲状旁腺激素 对骨质疏松患者，应用短周期人甲状旁腺素可使骨量增加。PTH刺激骨吸收，在周期性治疗中应用序列抗吸收制剂可能增加PTH的合成作用。

　　8.中药 对中药治疗骨质疏松症机理的探讨目前正在进一步深入，其机制是对身体的全身性、多环节、多通路的调解作用来实现的。现用于临床的中药有很多，如淫羊藿、黄芪、杜仲、蛇床子、续断等，中成药如：仙灵骨葆，伤科接骨片等。

　　择优治疗方案：

　　（1）维生素D：400～800U/d，经常户外活动适当日照获得维生素D，日照少的患者口服维生素AD丸，1丸/d。病情严重的可用活性维生素D，例如，法能等。

　　（2）钙剂：钙尔奇D、司特立、螯合钙等，800～1500mg/d元素钙（包括食物钙及钙剂），继发性骨质疏松尚需治疗原发病，消除危险因素。

　　（3）性激素替代疗法：尼尔雌醇，结合雌激素（倍美力）、替勃龙（利维爱）、雄性激素（无禁忌证，且有适应证时），剂量随个体差异而定。另可加用双磷酸盐，如阿仑磷酸盐（固邦）、依替膦酸（邦特林）等。严重骨质疏松尤其骨折、骨痛时，用降钙素（密钙息鼻喷剂）等。

　　9.康复治疗 用脉冲电磁场发送低频变化脉冲来治疗康复骨质疏松有效。现在医学证明：电刺激能促进骨组织生长。脉冲电场差刺激作用将人体生理循环恢复到35岁，旺盛状态，改变人体生理循环，使之成熟细胞增生，促进成骨细胞发展。脉冲电磁对骨坏死，先天性骨缺损，关节固定失败，椎骨融合术后及老年骨质疏松都有一定临床效果。

　　适当的活动锻炼对骨质疏松起到一定有益作用，应根据每人的健康状况特别是心脏的功能，制出适当的活动方式。

　　以上内容仅供参考，如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。