膀胱移行细胞癌 治疗

　　西医治疗

　　（一）治疗

　　膀胱肿瘤生物学特性差异很大，治疗的方法也很多，但基本治疗方法仍为手术，放疗、化疗和免疫治疗等居辅助地位。原则上表浅膀胱肿瘤行保留膀胱的手术，浸润性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手术。

　　1.表浅性膀胱肿瘤的治疗 主要是指Ta期～T1期的膀胱癌。日前对表浅性膀胱癌的治疗意见基本一致，即尽可能地经尿道将肉眼所能看到的肿瘤切干净，然后再辅以膀胱内灌注治疗。浅表性膀胱癌很少需行膀胱全切术，除非有弥漫的、无法切除的乳头状肿瘤或对腔内治疗无效的原位癌。

　　（1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：大多数浅表性膀胱癌患者可通过TURBT得到有效的治疗。首先切除肿瘤的表浅部分，并将标本取出送病理检查。接着切除深层部分的组织，并将切除的组织送病检。这样可完整地切除肿瘤并为确定肿瘤的分级、分期提供有价值的资料。侵犯输尿管管口的肿瘤应同时行管口切除，但肿瘤切除后不要电灼创面，防止管口狭窄。膀胱憩室内的肿瘤不宜行经尿道膀胱肿瘤电切术。

　　（2）经尿道膀胱肿瘤激光切除：激光具有方向性强、光度高、单色性好和相干性好的基本特性，对膀胱癌的治疗有良好效果。激光器的种类很多，有固体激光器、气体激光器等，其中以掺钕-钇铝石榴石激光Nd∶YAG激光器应用最广，效果最好。通过光导纤维，经膀胱镜将激光引入膀胱内，在直视下对癌肿进行治疗。这种治疗为非接触性，治疗深度一致并能控制，创伤轻、并发症少。特殊的优点是：①激光照射的同时阻塞淋巴管，可避免癌肿扩散；②为非接触性，避免或减少活的癌细胞释放；③操作简便、安全、出血少、复发率低。

　　（3）光动力学治疗（PDT）：光动力学治疗又名光敏治疗，其原理是光敏剂、光和氧对细胞有毒性作用。将与癌组织亲和力很强的光敏剂注入机体内，待其聚集结合，借助于光将其激活，产生细胞内毒性，使癌细胞失活。目前常用的光敏剂为血卟啉及其衍生物HPD。HPD的一般剂量为2.5～5mg/kg体重，静脉注射后48～72h激光照射。一般用氩离子激光为光源，由石英导光纤维导入。主要适宜于原位癌和浅表性膀胱癌及癌前黏膜病变的治疗。对原位癌和浅表性膀胱癌的治疗效果分别在90%以上及达到95%。此法具有对癌组织选择性高、对正常组织无损伤、全身反应轻等优点，可以多次重复治疗。光动力学治疗的副作用为HPD及其衍生物少量皮肤吸收产生皮肤光敏反应，受光线照射后出现轻度水肿、色素沉着等。预防的主要措施为避光至少1周。部分病人可有尿频、尿急和膀胱容量缩小。近几年来，利用5-氨基果糖酸（ALA）作为一种新的光敏物质，克服了HPD的缺点，具有荧光强、没有过敏反应、无需避光的优点。

　　（4）膀胱部分切除：膀胱部分切除术是一个相对比较简单的手术。在不具备腔内泌尿外科手术器械的医院，膀胱部分切除术是治疗膀胱肿瘤的主要方法。只要在手术中能彻底切除病变的组织，并尽量减少肿瘤组织脱落并污染伤口的可能性，疗效是比较确切的。

　　（5）膀胱灌注化疗：膀胱灌注化疗即将一定剂量的某一种或几种化疗药物注入膀胱内并保留一段时间以达到治疗或预防肿瘤复发的方法。此法具有以下优点：①抗癌药物可以在膀胱内较长时间高浓度直接作用于肿瘤；②可以杀灭膀胱内术后残余的肿瘤细胞，防止肿瘤细胞种植，降低复发的可能；③可以减少全身用药的毒副作用；④可以保留膀胱，不仅生活方便，且可保留性功能。理想的膀胱灌注化疗药物应有直接抗恶性移行细胞作用，无特殊药物作用时相对全身毒性小。可供选择的药物有羟喜树碱6～12mg、丝裂霉素（丝裂霉素C） 40mg、多柔比星40mg、米托蒽醌12mg、顺铂40mg、吡柔比星40mg溶于40～60ml生理盐水，每周灌注1次，2个月后改为每月1次，持续1～2年。

　　（6）经膀胱免疫治疗：①冻干卡介苗（卡介苗）（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）：冻干卡介苗是牛型结核分枝杆菌的减毒菌株，经膀胱灌注冻干卡介苗是目前预防肿瘤复发效果最好的手段。此外，冻干卡介苗还可用于治疗原位癌。其方法是冻干卡介苗 120～150mg，稀释于50ml生理盐水中，每周1次，6次后改为每月1次，持续1～2年。②干扰素（IFN）：IFN有抗增殖和免疫刺激特性，被广泛用作抗肿瘤药。IFN可对1/3的原位癌有效，一项前瞻性研究表明，应用重组IFN 100×107u，每周1次，共12次；接着每月1次，共1年，完全缓解率为43%。③阿地白介素（白细胞介素-2）（IL-2）：IL-2的作用是促进T淋巴细胞增殖，从而导致杀伤T淋巴细胞的增殖和分化，活化天然杀伤细胞NK细胞，诱导淋巴因子激活杀伤细胞LAK细胞及肿瘤浸润淋巴细胞TIL细胞产生，并促进外周血淋巴细胞产生多种淋巴因子，在免疫调节中起重要作用。膀胱内灌注常用剂量为3500U，每周1次，共6次；以后每月1次，共1年。

　　（7）膀胱镜复查及尿路造影检查：表浅膀胱癌患者术后随诊检查包括：最初2年内，每3个月行1次膀胱镜检查；随后2年内，每6个月1次；接着每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影检查。

　　2.浸润性膀胱癌的治疗 近年来对浸润性膀胱癌的治疗有了很大的进步，由单一的手术治疗发展为外科手术、化疗、放疗、生物治疗等综合治疗，治疗效果也有较大提高，但是外科手术仍为最重要的治疗手段。如为局限病灶，可行膀胱部分切除术，否则应考虑膀胱全切除术同时加尿流改道或原位新膀胱术，必要时尚需配合放疗和化疗。

　　（1）膀胱部分切除术：适应证有单个局限性癌、距膀胱颈部3cm以上、TUR不易切除部位的肿瘤、憩室内癌。术前应行膀胱镜下黏膜活检以确定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道没有肿瘤及原位癌存在，切除范围应包括肿瘤周围2cm的膀胱黏膜。如肿瘤靠近输尿管口，应行输尿管再植术。

　　（2）膀胱全切除术：①适应证：多发膀胱癌、位于膀胱颈部及三角区的较大浸润性癌、肿瘤无明显边界者、反复复发的膀胱癌、肿瘤体积大行部分切除后膀胱容量过小者。②膀胱全切除术配合术前放射治疗：放疗可杀死肿瘤细胞，避免术中全身和局部扩散，从而提高手术生存率。③膀胱全切除术配合术前动脉化疗：术前髂内动脉化疗及栓塞，但会造成粘连，增加膀胱切除时的难度。

　　（3）根治性膀胱全切除术：男性包括膀胱、前列腺、精囊、周围脂肪组织及覆盖的腹膜；女性包括膀胱、尿道及周围脂肪组织，常同时切除子宫、输卵管、卵巢和部分阴道前壁。

　　（4）保留勃起神经的根治性膀胱全切除术：Walsh于1987年首先报道了一种保留勃起神经的改良膀胱前列腺切除术，可使大部分患者术后保留勃起功能。其手术要点为在处理前列腺侧韧带时，紧贴精囊和输精管横断膀胱动脉和膀胱蒂，以避免损伤血管神经束的头端部分。

　　（5）放射治疗：在膀胱癌手术根治困难或病人拒绝手术时可采用，可使病人保留排尿功能和性功能。

　　（6）化疗：对已有转移的膀胱癌以化疗为主。现阶段认为比较有效的药物为顺铂、多柔比星、甲氨蝶呤、长春碱、氟尿嘧啶等。

　　（二）预后

　　预后决定于肿瘤细胞类型、病理分期、分级及患者本身的免疫力。Ta、T1

　　期移行上皮癌细胞分化Ⅰ级者，5年生存率80%以上；T1期细胞分化Ⅱ、Ⅲ级者5年生存率40%，但保留膀胱者半数有复发。膀胱部分切除术：T2期5年生存率45%，T3期23%。膀胱全切除术：T2及T3期5年生存率16%～48%。根治性全膀胱切除术T2、T3期5年生存率明显提高，可达30%～70%，T4期不做治疗均在1年内死亡，放射治疗后有5年生存率达6%～10%的报告。随着化疗和手术技术的改进，膀胱癌的复发率明显降低，长期存活率也不断提高。术后膀胱灌注的药物很多，近来认为手术后近期应选用强抗癌药物灌注（如吡柔比星）来杀死残存的肿瘤细胞；长期灌注可用阿霉素等大分子抗癌药物或免疫刺激剂（冻干卡介苗）来提高局部组织的免疫力以预防复发。但有些学者甚至建议无须长期膀胱灌注。现今又提出了肿瘤休眠疗法（tumor dormancy therapy），即通过阻断肿瘤血管生成以阻断癌细胞营养补充的途径，抑制肿瘤细胞的增殖，导致肿瘤的最终消退。由于血管内皮生长因子（VEGF）是血管生成的关键因子，现可通过注射VEGF单克隆抗体来有效抑制肿瘤生长，使其转变为静止期。另外苏拉明可以与VEGF结合，从而抑制VEGF诱导的血管内皮细胞增殖与迁移。术后膀胱镜及尿脱落细胞检查十分重要。应注意避免诱发膀胱癌的危险因素，如联苯胺、染料、吸烟，并积极治疗腺性膀胱炎、膀胱结石、尿潴留等。

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