神经鞘源性肿瘤 治疗

　　西医治疗

　　神经鞘源性肿瘤无论是良、恶性都以手术切除为好，在切除肿瘤时应将肿瘤瘤体及包膜全部切除。在决定手术切口时，首先要明确肿瘤的定位，神经源性肿瘤大多来自肋间神经，可参照X线所见选择手术径路。因肿瘤重量关系，使肿瘤稍有下沉，故肿瘤体中心点的稍上方。神经源性肿瘤多位于后纵隔脊柱旁沟，如来源于第1，2，3肋间神经，因胸顶部空间狭小，肿瘤颇大，则可占满整个胸顶部，很难正确定位。

　　第4肋间神经以下发生的神经源性肿瘤，则较易定位其来源。少数肿瘤可远离脊柱旁沟到达后背，可参考X线胸片及CT或MRI来确定手术的径路。小的、无椎管内受侵的肿瘤也可在电视胸腔镜下切除。不论采用哪种途径，首先都要切开肿瘤表面的胸膜，然后钝性及锐性分离肿瘤。有时要切断一根或几根肋间神经或交感神经干。少数情况下要牺牲肋间动脉。神经鞘源性肿瘤手术主要有以下几种切口：

　　1.胸后外侧切口 适用于后纵隔第4肋平面以下的肿瘤（包括哑铃状肿瘤的胸内部分二期切除）。具体切口径路以肿瘤发源的肋间为准。

　　2.胸前外侧切口 适用于胸顶部肿瘤。

　　3.后背部纵行、横行或弧形切口 适用于纵隔哑铃状肿瘤Ⅰ期胸外切除。

　　4.胸后外侧切口+后背正中弧行或横行切口 适用于后纵隔-椎管内哑铃状肿瘤全切除。

　　5.后胸壁胸膜外小切口 适用于后纵隔定位准确的小肿瘤。

　　6.胸部小切口，采用电视胸腔镜切除纵隔内肿瘤 适用于纵隔内小肿瘤。

　　7.颈、胸部横向半蛤壳状切口 适用于颈、胸部哑铃状恶性肿瘤切除。

　　8.胸骨正中部分劈开+双侧胸部前外切口 适用于前纵隔恶性神经源肿瘤累及双侧胸内脏器者。

　　后纵隔神经源小肿瘤，有人采用脊椎旁胸膜外切口施术，此法切口小、创伤小、术后恢复快，但因手术创口较小，显露不充分，易造成术中止血困难，术后出现胸膜外血肿和肋间神经痛等，一般不宜采用。可是李国仁（1995）报道先天性外穿型后纵隔神经纤维瘤9cm×6cm×5cm采用胸膜外途径完整切除位于骶棘肌内，后上纵隔的肿瘤，术中术后情况良好。对纵隔内小肿瘤采用电视胸腔镜手术可克服上述缺点，目前正在扩大应用。采用进胸和胸腔镜两种方法手术时，通常可将覆盖于肿瘤上的壁层胸膜切开，对肿瘤进行钝性和锐性分离，大部分良性肿瘤均可容易地被摘除，但有时，则要切断1个或多个交感或肋间神经干。

　　若手术前后发现椎管内有肿瘤侵入，无论是否有症状多采用椎体开窗术，取出椎管内肿瘤，再次开胸摘除后纵隔肿瘤。如手术困难，则采用经胸及椎板联合切除术，同时切除胸内肿瘤及椎管内的侵入病灶。手术程序：胸部后外切口进胸后加后背部以病灶为中心的纵向或弧形切口，切断一侧椎旁肌群，切断横突及肋骨，切除椎板。因胸椎棘突向下斜行，上一个棘突压在下一个椎板上，上下椎板呈瓦盖状重叠，切除胸椎椎板时，上下应多咬去1个棘突，咬除椎板时应自下向上进行。

　　先切开棘间韧带，再用棘突剪在棘突根部咬去棘突，使在中线部的椎板逐渐变薄，以便切除。先用侧角头双关节咬骨钳从椎下一个须切除的椎板下缘，在黄韧带以外咬去1片椎板后，辨认其走向，用刀向黄韧带横行切开，紧贴椎板前面放入硬膜剥离子，分离黄韧带与硬脊膜外的脂肪间隙以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳，向上下逐步咬除椎板。后切口止血，探查椎管及脊髓。将硬脊膜显露后剪开，即可见肿瘤，此时胸外科、神经外科医师共同分离椎间孔内及椎管内、胸内部分肿瘤，内外结合即可切除肿瘤。术毕，硬脊膜如缺损较小可直接缝合，较大可采用阔筋膜修补。

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