小肠损伤 治疗

　　确诊后应立即手术。发现腹腔内出血，应首先探查实质性脏器及肠系膜血管，寻找出血病灶，酌情处理，尔后探查肠管，人屈氏韧带开始逐段检查。位于系膜缘的小穿孔有时难以发现，小肠起始部、终末端、有粘连的肠段和进入疝囊的肠袢易受损伤，应特别注意。对穿孔处可先轻轻夹住，阻止肠内容物继续外溢，待完成全部小肠探查，再根据发现酌情处理。

　　小肠外伤的处理取决于其程度及范围。创缘新鲜的穿孔或线形裂口可以缝合修补。肠壁缺损大、严重挫伤致肠壁活力丧失或某一肠段有多处穿孔宜行小肠部分发除吻合术。

　　肠系膜挫裂伤，常导致严重出血或血肿形成。处理包括妥善止血，切除由此造成循环不良的肠段。修复系膜裂孔，防止内疝发生。偶有肠系膜动脉主干损伤，需行血管修补或吻合等重建术，应避免广泛小肠切除，酿成短肠综合征。系膜静脉侧枝循环较丰富，较大静脉损伤结扎后一般虽不导致循环障碍，仍应审慎。

　　(一)治疗

　　外伤性小肠破裂的预后与治疗是否及时、合理有很大关系。对多发复合伤中的肠破裂，治疗要分轻重缓急，采取综合措施，治疗休克当为首位。凡有手术指征者，除个别危重不能耐受手术或最简易有效的手术都不能耐受者外，均应早手术治疗，因为这部分病人非手术不能解除休克，等待病情稳定后再手术是不可能的。值得提出的是，有充分准备的积极手术，即使希望很小的危重病例，抢救成功率也是很高的。

　　1.非手术治疗

　　(1)补液和营养：迅速建立静脉通道，补充水及电解质，保持输液通畅，注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，对伴有休克和重症弥漫性腹膜炎病人，可进行中心静脉插管补液，根据中心静脉压决定补液量。根据病人具体情况，适量补给全血、血浆或人体白蛋白，尽可能补给足够的热量。对术后危重病人，体质较差、肠切除肠吻合后有可能引起肠瘘的病人可予以全胃肠外静脉高营养，以减少病人自身的消耗、增强其抗病能力。

　　(2)禁食和胃肠减压：可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环，有利于病情的改善。

　　(3)抗生素的应用：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。早期可选用广谱抗生素，以后再根据细菌培养和药敏试验的结果加以调整，对于严重的腹内感染，可选用第三代头孢菌素，如头孢他啶(复达欣)、头孢曲松(罗氏芬)等。

　　(4)感染性休克的治疗：小肠破裂并发感染性休克，需及时有效地进行抢救。其措施包括：①迅速补充足量的血容量：应以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆和全血。若能在早期及时补足血容量，休克往往可以得到改善和控制。②纠正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒发生较早，而且严重。酸中毒能加重微循环功能障碍，不利于血容量的恢复。在补充血容量的同时，从另一条静脉内滴注5%碳酸氢钠200ml以后根据CO2结合力或动脉血气分析的结果再作补充。③皮质类固醇的应用：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。④心血管药物的应用：毒血症时，心功能受到一定程度的损害，可采用毛花苷C(西地兰)等治疗。常用药物有多巴胺、间羟胺(阿拉明)等。⑤大剂量联用广谱抗生素。

　　2.手术探查 对小肠损伤的治疗往往是与腹部损伤的治疗同时进行。在处理小肠损伤的同时亦应综合考虑对其他部位损伤的处理而不应顾此失彼，造成治疗上的延误。

　　(1)探查指征：①有腹膜炎体征，或开始不明显但随着时间的进展腹膜炎症加重，肠鸣音逐渐减弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液检查阳性;③X线腹部平片发现有气腹者;④来院时已较晚，有典型受伤史，呈现腹胀、休克者，应积极准备创造条件进行手术探查。

　　(2)手术探查：麻醉平稳后对开放性腹部损伤所造成的污染伤口与脱出内脏应进行进一步的清洁处理，防止对腹腔造成更多污染。

　　开腹探查一般取右侧旁正中切口或右侧经腹直肌切口，切口的中点平脐，必要时可向上、向下延伸。

　　进腹后发现腹腔内若有多量积血，应按下列顺序检查：肝、脾、两侧膈肌、胃、十二指肠、十二指肠空肠曲、胰腺、大网膜、肠道及其系膜，最后检查盆腔脏器。大量积血块常提示出血部位就在积血块较多的地方。只有在出血已经得到控制以后，才能重点寻找并处理肠道损伤，探查时不能忽视和遗漏肠系膜内或隐蔽在血肿中的穿孔。肠管有多处损伤时，破裂口一般呈双数，若探查中只见单数伤口时应尽力寻找另一个隐蔽的伤口。

　　肠系膜撕裂可能造成很剧烈的大出血。控制住肠系膜出血后应仔细观察肠袢色泽的变化和血液供应情况，若肠壁呈紫色，经热盐水包敷不能恢复则反映肠管血循环障碍已不可逆，须按坏死肠袢予以切除。系膜破裂伤与肠管垂直时引起循环障碍的机会较少，超过3cm且与肠管平行的肠系膜破裂容易引起血液循环障碍，须切除部分肠管。对系膜内的血肿有进行性增大者均需纵行切开、清除血凝块和结扎出血点、观察肠管有无血运障碍。在有较大的血管损伤时应予修复缝合，必须防止大块结扎系膜根部血管造成肠管广泛坏死。探查后可以间断缝合肠系膜切口。

　　开腹后未见严重出血或已有效控制出血后，应有顺序地由Treitz韧带或回盲部开始逐段检查小肠及其系膜。逐一将肠袢拖出切口外，直视下认真、仔细、不遗漏地逐段检查肠管和肠系膜损伤情况。注意细小的破裂和隐蔽的小穿孔，对已发现的穿孔要防止肠内容物继续流向腹腔，可暂时用Allis钳夹和盐水纱布包裹，至整个肠道检查完毕后再决定处理方法。

　　(3)手术原则与方法：

　　①肠修补术：适用于创缘新鲜的小穿孔或线状裂口，可以用丝线间断横行缝合。缝合前应进行彻底的清创术，剪除破裂口周围已失活的组织，整理出血运良好的肠壁，防止术后肠破裂或肠瘘的发生。

　　②肠切除术：肠切除手术适合于：A.肠壁破裂口的缺损大、创面不整齐、污染严重以及缝合后可能发生肠腔狭窄的纵行裂伤;B.在有限的小段肠管区域内有多处不规则穿孔;C.肠管有严重挫伤或出血;D.肠管系膜缘有大量血肿;E.肠壁内有大血肿;F.肠壁与系膜间有超过3cm以上的大段撕脱;G.系膜严重挫伤、横行撕脱或撕裂导致肠壁血运障碍;H.肠管受到严重挤压伤，无法确认还纳入腹腔后的肠管是否不发生继发的肠坏死;I.有人认为，当撕裂的长度等于或超过肠管直径的50%或当一小段肠管多处撕裂的总长度等于或大于肠管直径的50%时都应当行肠管切除术。

　　在肠切除吻合过程中为了防止吻合口瘘和肠管裂开，应注意断端的血液循环，防止局部供血障碍，认真处理肠壁和肠系膜的出血点，防止吻合口及系膜血肿形成。

　　③肠造瘘术：空肠回肠穿孔超过36～48h，肠段挫伤或腹腔污染特别严重的，尤其术中不允许肠切除吻合时，可考虑肠外置造口。待术后机体恢复，腹腔条件好转再行造瘘还纳。肠造瘘手术将造成消化道内容物的流失，应尽量避免在空肠破裂处造瘘。

　　④腹腔冲洗术：腹腔污染严重者除彻底清除污染物和液体外，应使用5～8升温生理盐水反复冲洗腹腔。