小儿消化性溃疡 治疗

　　西医治疗

　　消化性溃疡的治疗目前已取得很大进展，过去常选用中和胃酸或抑制胃酸分泌的药物，仅可有效控制症状和溃疡暂时愈合，新的观点认为消化性溃疡是一种环境因素所致的疾病，如果明确并去除潜在的致病因素，即可得到永久性的治愈。然而在实践中却难以做到。Hp感染与NSAIDs/ASA诱发的胃炎是消化性溃疡的两大潜在因素，所以对Hp阳性的溃疡患者亦予以Hp根除疗法，如果可能，停用ASA/NSAIDs。

　　1.护理 使病儿保持生活规律，精神愉快。一般不需卧床休息。

　　2.饮食疗法 过去主张少量多餐，近年发现所有食物，包括牛奶，进食后均可刺激胃酸分泌。多次进食，有时反而有害。主张一般饮食，症状发作严重时，白天可每2小时进食1次，症状减轻改为一日三餐，限制咖啡、浓茶和汽水等饮料，忌用阿司匹林一类药物。

　　3.Hp阴性 消化性溃疡的传统治疗在下述药物中，以H2受体阻滞药应用最多，其机制为抑制组胺对壁细胞的泌酸作用，但对于胆碱能神经或胃泌素合并的餐后胃酸分泌影响较小。

　　（1）抗酸治疗：即中和胃酸，降低胃及十二指肠内的酸度，减轻胃酸对胃肠黏膜的损伤。

　　目前用的较多的是镁、铝或钙盐合剂，效果：水剂>粉剂，粉剂>片剂，片剂应咬碎服用，餐后1～1.5h及睡前服。如碳酸钙/重质碳酸镁（复方碳酸钙（罗内）咀嚼片）、铝碳酸镁（胃达喜）、碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁。

　　（2）胃蛋白酶抑制剂：

　　①抗酸药或酸分泌抑制剂：胃蛋白酶在碱性环境失活。

　　②硫酸支链淀粉：250mg，3～4次/d，硫酸化多糖与胃蛋白酶结合，使之失活。

　　（3）抗胆碱能药物：阻断壁细胞的乙酰胆碱受体（ML分布胃黏膜，尤为壁细胞，M2分布心、膈肌、膀胱、胃肠平滑肌），乙酰胆碱对G细胞的作用，使胃酸及胃泌素分泌减少。此外还有解痉止痛作用。

　　①非特异性胆碱能神经阻滞药：如阿托品，山莨菪碱（654-2），胃安，地泊溴铵（胃欢）等。阻断ML及M2受体，抑酸差，解痉镇痛好，限用于DU及少数有痉挛疼痛的GU患者，消化性溃疡有胃排空不良者不用。

　　②特异性胆碱能神经阻滞药：哌仑西平（pirenzepine）50～100mg，2次/d，治疗4～6周，PU愈合率70%～94%（成人）。与H2受体阻滞药有协同作用，用于顽固消化性溃疡。阻断ML受体，抑酸显着，对心、瞳孔等无副作用。

　　（4）组胺H2受体阻断药：阻断组胺与壁细胞膜H2受体结合，抑制胃酸分泌，是相当安全的药物。

　　①西咪替丁（Cimetidine、甲氰米胍、泰胃美）：儿童20～40mg/（kg·d），3～4次/d，亦有主张2次/d。

　　不良反应：

　　A.可有头昏、疲乏、口干、轻泻、潮红、肌痛。

　　B.偶有肝损。

　　C.可引起急性间质性肾炎，肾功能衰竭。

　　D.可出现可逆性精神紊乱。

　　E.偶见骨髓抑制，血小板减少。

　　F.幼儿慎用，肾功能不好不用。

　　G.本药为肝微粒体酶抑制剂，与细胞色素P450结合，降低药酶活性，因此不宜和氨茶碱、地西泮（安定）、地高辛、奎尼丁、咖啡因、酮康唑、氢氧化铝、氧化酶、甲氧氯普胺（胃复安）合用。

　　H.和硫糖铝合用会降低后者的疗效；和维拉帕米（异搏停）合用可提高后者生物利用度，使其不良反应增加；和阿司匹林（乙酰水杨酸）合用使后者作用增强。

　　I.有与氨基糖苷类药物相似的神经阻断作用，且不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗，如和氨基糖苷类合用有可能导致呼吸抑制或停止。

　　②雷尼替丁（Ranitidine）：儿童4～5mg/（kg·d），2次/d，疗程6周。

　　注意：

　　A.婴儿及<8岁儿童慎用。

　　B.不良反应轻微，可有皮疹、便秘、腹泻、头痛、出汗、焦虑等。

　　C.偶有可逆性的细胞血小板减少，转氨酶升高。

　　D.可降低维生素B12的吸收。

　　E.可减少肝血流量，因而与普萘洛尔（心得安）、利多卡因合用时可延缓此药的作用。

　　F.与普鲁卡因合用，可使普鲁卡因清除率减低。

　　③法莫替丁（Famotidine）：儿童0.8～1mg/（kg·d），2次/d。

　　注意：

　　A.肝、肾功能不好慎用。

　　B.应在排除肿瘤后再给药。

　　C.常见有头痛、便秘、腹泻等。

　　D.偶见皮疹、荨麻疹，白细胞减少，氨基转移酶升高。

　　E.罕见腹部胀满感，食欲不振及心率增加，血压升高，颜面潮红等。

　　④其他：尼扎替丁，罗沙替丁。

　　（5）胃泌素受体阻断药：丙谷胺与胃泌素受体竞争结合，抑制胃酸分泌，抑酸作用不如西咪替丁强，毒性低，无明显不良反应。儿童每次4～8mg/kg，3～4次/d，饭前15min，30～60天为一疗程。

　　（6）质子泵阻断药（proton pump inhibitor，PPI）：洛赛克（losec）即奥美拉唑（Omeprazole）特异地作用于壁细胞，选择性抑制壁细胞的H -K -ATP酶，作用于胃酸分泌的最后一环节，对组织胺、五肽胃泌素、乙酰胆碱引起的胃酸分泌均有抑制持续时间长、对壁细胞无毒性的作用，目前未发现明显副反应。儿童0.8～1mg/（kg·d），1次/d，每天清晨顿服。

　　注意：

　　①不良反应发生与雷尼替丁相似。

　　②有酶抑作用，可延长地西泮（安定）、苯妥英钠等药的半衰期。同用后可出现共济失调、步态不稳、行走困难，但茶碱和普萘洛尔（心得安）的代谢不受本品影响。

　　③偶见恶心、呕吐、便秘、胀气、头痛、皮疹、一过性转氨酶、胆红素升高。

　　（7）胃黏膜保护剂：

　　①甘珀酸钠（生胃酮）：使胃黏膜上皮生命延长，胃黏液分泌增加。成人50～100mg，3次/d，用4～6周，PU愈合率36%～70%。不良反应有醛固酮效应，水、钠潴留，低血钾，高血压等。

　　②硫糖铝：硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，不被胃肠道吸收，黏附溃疡基底，形成保护层，防止H离子逆向弥散。儿童每次20mg/kg，3次/d，餐前2h服用。

　　注意：

　　A.治疗有效后，应继续服用数月。

　　B.主要副作用为便秘，偶有口干、恶心、胃痛等。可适当合用抗胆碱药。

　　C.和多酶片合用，两者有拮抗作用，使疗效均降低。

　　D.和西咪替丁合用，使本药疗效减低。

　　E.与四环素、西咪替丁、苯妥英钠、地高辛合用时，可干扰和影响这些药物的吸收，故因间隔2h后再服用上述药物。

　　F.肾功能不全，长期服用，可能会引起铝中毒。

　　③胶体铋制剂；为溃疡隔离剂，保护黏膜，促进前列腺素合成，与表皮生长因子形成复合物，聚集于溃疡部位，促进上皮的再生和溃疡愈合，此外有杀灭幽门螺杆菌、抑制胃蛋白酶活性的作用。儿童6～9mg/（kg·d），分2～3次。

　　注意：

　　A.年幼儿一般不宜服用此药，肾功能不全者应慎用。

　　B.铋可使大便和舌苔、牙齿染黑及恶心、呕吐，停药后消失。

　　C.不宜与牛奶、茶、咖啡、含酒精饮料同服。

　　D.长期大量应用，可发生不可逆性脑病、精神紊乱、运动失调，有条件者应作血铋检测。

　　④硫前列酮（前列腺素E）：人工合成的类似物有米索前列醇（cytotoec 喜克溃）等。其作用为细胞保护，增强胃肠黏膜防御能力，抑制胃酸及胃蛋白酶原的分泌。剂量成人为200μg，4次/d，或400μg，2次/d，4～8周，疗效60%～80%。不良反应有腹泻、子宫收缩，孕妇忌用。

　　前列腺素衍生物有恩前列腺素，成人35μg，2次/d，疗效与西咪替丁相似。儿童每次0.5～0.7μg/kg，2次/d，早饭前和睡前服，4～8周为一疗程。此药是目前预防和治疗非甾体类消炎药引起的胃和十二指肠黏膜损伤最有效的药物。

　　（8）胃蠕动促进剂：加速胃排空，改善胃窦扩张，减少胃泌素分泌。常用于治疗GU，更适用于有胃窦潴留的PU患者。如甲氧氯普胺（灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）。不良反应有乏力、嗜睡、轻度锥体外系统症状等。

　　（9）其他：复方谷氨酰胺（麦滋林）颗粒（抗炎、抗溃疡，促进组织修复），双八面体蒙脱石（思密达）等通过增加黏膜厚度及加强黏膜屏障功能，促进溃疡愈合。

　　4.Hp阳性溃疡的治疗 目前Hp阳性合并有活动期溃疡的患者除给予传统抗溃疡药物治疗，如H2受体阻滞药、质子泵抑制剂或硫糖铝促进溃疡愈合外，常同时给予抗生素根除Hp。虽然理论上抗菌治疗后根除Hp的同时亦可使溃疡愈合，但仍缺乏足够数量的单独应用抗菌药物治疗的病例研究。大多数医生仍采用抗菌治疗与传统治疗两者联合应用的方法。

　　（1）抗菌治疗：目前在儿科应用最广泛，最廉价，被证实确实有效的抗Hp三联的方案：阿莫西林（羟氨苄青霉素）、甲硝唑和铋制剂（枸橼酸铋钾、碱式水杨酸铋等）。对于应用甲硝唑出现明显不良作用或既往曾用过甲硝唑（Hp易对其产生耐药性）的患者，可用克拉霉素取代。应用奥美拉唑、阿莫西林（羟氨苄青霉素）与克拉霉素的三联疗法，也为许多临床医生所关注，其疗效好，但价格昂贵，在贫穷地区的应用受到限制，有时作为二线治疗方案。但在发达地区，因其疗效好，根除率高，不良反应少，而受到欢迎。

　　（2）传统治疗如前所述。

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