小儿原发性肾病综合征 病因

　　（一）发病原因

　　肾病综合征按病因可分为原发性、继发性及先天性三种，原发性肾病综合征占90%以上，其次为各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合征极为罕见。

　　原发性肾病综合征的病因不清楚，其发病往往因呼吸道感染、过敏反应等而触发，继发性肾病综合征病因则主要有感染、药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。

　　（二）发病机制

　　1.发病机制 本病的发病机制尚未完全明了，一般认为蛋白尿是由于肾小球毛细血小管壁电荷和（或）筛屏障的破坏所致。正常肾小球滤过膜带负电荷，电荷屏障由基底膜上的固定阴离子位点（主要为硫酸肝素多糖）及内皮、上皮细胞表面的多阴离子（主要为涎酸蛋白）所组成。筛屏障则由滤过膜内侧的内皮细胞窗孔、基底膜及上皮细胞裂孔膜组成，其中基底膜起主要作用。

　　（1）非微小病变型肾病综合征：通过免疫反应，激活补体及凝血、纤溶系统，以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜，导致筛屏障的破坏，出现非选择性蛋白尿。而且，其也可通过非免疫机制，如血压增高、血糖增高或由于基底膜结构缺陷而破坏筛屏障，出现蛋白尿。

　　（2）微小病变型肾病综合征：

　　①细胞免疫紊乱：可能与细胞免疫紊乱，特别是T细胞免疫功能紊乱有关，其依据在于：

　　A.MCN肾组织中无免疫球蛋白及补体沉积。

　　B.T细胞数降低，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增高，淋巴细胞转化率降低，pHA皮试反应降低。

　　C.抑制T细胞的病毒感染可诱导本病缓解。

　　D.出现T细胞功能异常的疾病如霍奇金病可导致MCN。

　　E.抑制T细胞的皮质激素及免疫抑制剂可诱导本病缓解。

　　尽管肾病状态下血生化及内分泌改变也有可能诱导免疫抑制状态的产生，但这些改变主要见于MCN，而在非微小病变型肾病综合征中少见，说明这种免疫紊乱更可能是原因，而非肾病状态的结果。

　　②MCN免疫紊乱如何导致蛋白尿的产生，现已发现：

　　A.淋巴细胞可产生一种29kd的多肽，其可导致肾小球滤过膜多阴离子减少，而出现蛋白尿。

　　B.刀豆素（conA）刺激下的淋巴细胞可产生60～160kd的肾小球通透因子（glomerular permeability factor，GPF），GPF可直接引起蛋白尿。

　　C.淋巴细胞还可通过分泌12～18kd的可溶免疫反应因子（soluble immune response suppressor，SIRS）而导致蛋白尿。

　　2.病理 尽管有些肾间质小管疾病累及肾小球后可出现大量蛋白并达到肾病综合征标准。但绝大多数原发或继发肾病综合征都是以肾小球病变为主，并可分别根据光镜下的肾小球病变而做病理分型。主要有5种病理类型：微小病变肾病（minimal change nephropathy，MCN）、系膜增生性肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN）、局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulous sclerosis，FSGS）、膜性肾病（membraneous nephropathy，MN）和膜增生性肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）。

　　儿童肾病综合征以MCN最常见，Glassoek报告在1066例儿童肾病中MCN占66%，而在成人病例中仅占21%。我国于1996年报告全国20家医院699例儿童肾病综合征肾活体组织检查检中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%，FSGS占11.6%，MN为6.0%，MPGN为5.5%，余为轻微病变等其他类型。但这些比例受病人来源影响，且均为非选择性肾活体组织检查。因而难以准确反映其实际分布情况。国外有人对596例非选择性儿童肾病综合征病例做病理检查发现，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%、FSGS 6.7%、MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN为儿童肾病最主要的病理类型。

　　3.病理生理

　　（1）大量蛋白尿：为最根本的病理生理改变，也是导致本征其他三大特点的根本原因。由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和（或）分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。近年还注意到其他蛋白成分的丢失，及其造成的相应后果，如：

　　①各种微量元素的载体蛋白，如转铁蛋白丢失致小细胞低色素性贫血，锌结合蛋白丢失致体内锌不足。

　　②多种激素的结合蛋白，如25-羟骨化醇结合蛋白由尿中丢失致钙代谢紊乱。甲状腺素结合蛋白丢失导致T3、T4下降。

　　③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子、补体成分的丢失致抗感染力下降。

　　④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ因子及前列腺素结合蛋白丢失导致高凝及血栓形成。

　　此外肾小球上皮细胞及近端小管上皮细胞可胞饮白蛋白并对其进行降解，如果蛋白过载可导致肾小球上皮细胞及小管上皮细胞功能受损，这可能与疾病进展及治疗反应减低有关。

　　（2）低白蛋白血症：大量血浆白蛋白自尿中丢失是低白蛋白血症的主要原因，蛋白质分解的增加为次要原因。低白蛋白血症是病理生理改变中的关键环节。对机体内环境（尤其是渗透压和血容量）的稳定及多种物质代谢可产生多方面的影响。当血白蛋白低于25g/L时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丢失时极易诱发低血容量性休克。此外低白蛋白血症还可影响脂类代谢。

　　（3）高胆固醇血症：可能由于低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，有些脂蛋白与白蛋白经共同合成途径而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出现高脂血症。一般血浆白蛋白<30g/L，即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高。

　　（4）水肿：肾病综合征时水肿机制尚未完全阐明，可能机制：

　　①由于血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血浆中水分由血管内转入组织间隙直接形成水肿。

　　②水分外渗致血容量下降，通过容量和压力感受器使体内神经体液因子发生变化（如抗利尿激素、醛固酮、利钠因子等），引起水钠潴留而导致全身水肿。

　　③低血容量使交感神经兴奋性增高，近端小管重吸收钠增多，加重水钠潴留。

　　④其他肾内原因导致肾近曲小管回吸收钠增多。

　　因此原发性肾病综合征的水肿可能是上述诸多因素共同作用的结果，而且在不同的病人，不同病期也可能有所不同。