子宫颈肉瘤 病因

　　（一）发病原因

　　子宫颈肉瘤发生于子宫颈肌肉及间质组织，恶性程度较高，为中胚叶肿瘤，可来自宫颈肌层、宫颈管内膜间质、结缔组织、上皮或血管，也可为上述多种成分的混合性肿瘤，与宫体肉瘤相比仅为其1/10～1/15。发病原因不确切，可能与以下因素相关：

　　1.与口服避孕药及雌激素的关系 长期口服避孕药（>15年），肉瘤发生的危险性增大，主要为平滑肌肉瘤。长期使用非避孕类雌激素也增加肉瘤发生的危险性，主要是苗勒管混合瘤。也有文献报道部分平滑肌肉瘤组织中存在雌、孕激素受体，为雌激素依赖性肿瘤，血中雌激素水平也较正常对照组为高。

　　2.与体重指数的关系 流行病学研究发现，高体重指数的妇女，肉瘤的发生率增加，包括各种类型的子宫肉瘤，在这部分患者中雌激素水平增高。有多种机制，包括雄烯二酮在外周脂肪组织中的转化，非蛋白结合的雌激素的增加，雌二醇的降解代谢下降。

　　3.种族黑种人群中发生肉瘤者高于对照组。

　　4.社会经济地位 平滑肌肉瘤少见于社会经济地位较高的妇女，苗勒管混合瘤见于社会经济地位较低的妇女。

　　5.肿瘤相关基因 文献报道32%～56%子宫颈肉瘤存在p53基因的突变，24%～32%检测出k-ras基因的突变。

　　6.放疗 有报道宫颈局部接受放疗后数10年，宫颈局部易发生肉瘤。

　　（二）发病机制

　　宫颈肉瘤远处转移途径以血行播散为主。宫颈肉瘤组织病理学类型包括：平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、宫颈间质肉瘤、血管内皮或外皮细胞瘤、淋巴瘤、未分类肉瘤。其中平滑肌肉瘤占大多数，其次是属于间质肉瘤的脂肪肉瘤及恶性中胚叶混合瘤。

　　1.平滑肌肉瘤

　　（1）起源：可来自肌层的平滑肌纤维，也可来自原有的平滑肌瘤。

　　（2）肉眼形态：

　　①像平滑肌样生长，肌壁间占2/3，黏膜下1/5，浆膜下1/10。

　　②有清楚的假包膜，但也可弥漫生长，与肌层没有界限。

　　③切面松而软，呈鱼肉状，大部分伴出血坏死。

　　④肉瘤发展可浸润至周围肌层，甚至穿破浆膜而扩散至盆腔。

　　（3）组织形态：

　　①核分裂象>5/10HP。

　　②细胞异型性。

　　③肿瘤可以浸润至肌层、血管、内膜及颈管。

　　当肌瘤内部分肌细胞恶变者称肌瘤肉瘤变，整个肌瘤都恶变的则称为平滑肌肉瘤。

　　2.子宫内膜间质肉瘤

　　（1）起源：子宫颈内膜的间质细胞，大多数发生在绝经后，但在生育年龄和儿童都可发生，占生殖道恶性肿瘤的0.2%，分为高度和低度恶性的间质肉瘤。

　　（2）内膜形态特点：低度恶性的肉瘤内膜可形成单个或多个息肉状肿块，有时充填整个颈管，基底宽，浸润肌层。高度恶性的间质肉瘤常形成柔软的息肉状或分叶状的肿块向颈管突出，肿瘤2～3cm大小，浸润肌层、血管及浆膜面。

　　（3）组织形态特点：低度恶性的间质肉瘤其增生的内膜间质细胞侵入肌层肌束间，核分裂象<3/10HF。高度恶性的间质肉瘤其组织形态常呈均质型、多形型，核分裂象>10/10HF，甚至可达20～30/HF。

　　3.恶性苗勒管混合瘤 包括癌肉瘤和恶性中胚叶混合瘤。

　　（1）肉眼形态：肿瘤生长于子宫内膜，常见于宫颈后唇，呈息肉状突向颈管内。可以是多发性的，呈分叶状，可向宫颈口突出。

　　（2）组织形态：有癌和肉瘤二种成分，癌的成分往往是内膜样腺癌（90%），也可以是透亮细胞型，黏液杯状细胞型，少数情况下可以是鳞癌。

　　临床分期：宫颈癌的临床分期已有70多年的历史，历经数次修改、逐步完善，开始时将肿瘤浸润到盆壁即“冰冻骨盆”列为Ⅳ期，在1937年修改分期时定为Ⅲ期；1950年修改分期时决定将宫体受侵不作为分期的标准（原分期宫体受侵定为Ⅱ期）；1961年的分期标准明确0期癌为原位癌、上皮内癌，并指出0期癌病例不包括在任何治疗统计中。1970、1985年又有了隐匿癌（OCC）的概念，以及在Ⅲ期中增加了肾盂积水或肾无功能。以后又将0期和Ⅳ期的标准做了说明等。2003年在圣地亚哥（智利）召开的FIGO会议上，又对Ⅰ期的分期标准进行了修订。此次修订后的宫颈癌临床分期标准即为目前国际统一使用的分期标准。

　　0期：原位癌、上皮内癌（此期病例不列入任何治疗统计中）。

　　Ⅰ期：病变局限子宫颈（宫体是否受累不予考虑）。

　　Ⅰa期：仅在显微镜下鉴别的浸润癌。肉眼所能见到的病变，即使浅表浸润，也属Ⅰb期；间质浸润的深度<5mm，宽度<7mm（浸润深度从肿瘤部位上皮或腺体基底膜向下<5mm），静脉或淋巴管区的浸润不改变分期。

　　Ⅰa1期：间质浸润深度<3mm，宽度<7mm。

　　Ⅰa2期：间质浸润深度为3～5mm，宽度<7mm。

　　Ⅰb期：临床检查病变局限子宫颈或临床前病变大于Ⅰa期。

　　Ⅰb1期：临床可见病变直径<4cm。

　　Ⅰb2期：临床可见病变直径>4cm。

　　Ⅱ期：病变超出宫颈，但未至盆壁，阴道浸润未到阴道下1/3。

　　Ⅱa期：无明显宫旁浸润。

　　Ⅱb期：有明显宫旁浸润。

　　Ⅲ期：病变浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；癌累及阴道下1/3;无其他原因的肾盂积水或肾无功能。

　　Ⅲa期：病变未达盆壁，但累及阴道下1/3。

　　Ⅲb期：病变已达盆壁或有肾盂积水或肾无功能。

　　Ⅳ期：病变已超出真骨盆或临床已浸润膀胱或直肠黏膜。

　　Ⅳa期：病变扩散至邻近器官。

　　Ⅳb期：病变转移至远处器官。

　　（3）分期注意事项：

　　①0期包括上皮全层均有不典型细胞，但无间质浸润者。

　　②Ⅰa（Ⅰa1及Ⅰa2）期诊断必须根据显微镜下的观察确定。

　　③Ⅲ期的诊断应为宫旁浸润达盆壁、肿瘤与盆壁间无间隙，而且增厚为结节状时，方能确定。

　　④即使根据其他检查定为Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为Ⅲ期。

　　⑤膀胱泡样水肿不能列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠能确诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜下受侵，膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织病理检查证实。