恶心和呕吐 诊断
恶心和呕吐鉴别诊断_如何诊断恶心和呕吐
1.急性感染 急性胃肠炎有许多病因,常见有细菌感染、病毒感染、化学性和物理性刺激、过敏因素和应激因素作用等,其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因。急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等。另外,恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。某些病毒感染可引起流行性呕吐,其主要的临床特征有:突然出现频繁的恶心呕吐,多见于早晨发生,常伴有头晕、头痛、肌肉酸痛、出汗等。该病恢复较快,通常10天左右呕吐停止,但3周后有可能复发。
2.脏器疼痛所致恶心呕吐 属反射性呕吐,如急性肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。急性内脏炎症(阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、憩室炎、腹膜炎、重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐,患者多有相应的体征,如腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高,有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。
3.机械性梗阻
(1)幽门梗阻:急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿、括约肌痉挛引起幽门梗阻,表现为恶心、呕吐、腹痛。呕吐常于进食后3~4h发生,呕吐后腹痛缓解。经抗溃疡治疗及控制饮食后,恶心、呕吐症状可消失。
慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感,迟发性呕吐,呕吐物量大、酸臭,可含隔夜食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。
胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻,表现为恶心呕吐、食欲不振、贫血、消瘦、乏力、上腹疼痛等。
(2)十二指肠压迫或狭窄:引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌、克罗恩病、肠结核等,引起腔外压迫的疾病有胰头、胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征。这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐,伴有上腹部饱胀不适,有时伴有上腹部痉挛性疼痛,呕吐物中常含胆汁,呕吐后腹部症状迅速缓解。肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦、卧床、脊柱前凸患者,前倾位或胸膝位时呕吐可消失,胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断,胃及近端十二指肠扩张,患者有时需作松解或短路手术。
(3)肠梗阻:肠腔的肿瘤、结核及克罗恩病等,或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍,导致肠梗阻。常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和肛门停止排便排气,呕吐反复发作较剧烈。早期呕吐为食物、胃液或胆汁,之后呕吐物呈棕色或浅绿色,晚期呈粪质样,带恶臭味。呕吐后腹痛常无明显减轻。检查可见肠型,压痛明显,可扪及包块,肠鸣音亢进。结合腹部X线平片等检查,可作出诊断。
4.内分泌或代谢性疾病 许多内分泌疾病可出现恶心呕吐,如胃轻瘫、结缔组织病性甲亢危象、甲低危象、垂体肾上肾危象、糖尿病酸中毒等。恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状,低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐。另外,恶心呕吐常出现于尿毒症的早期,伴有食欲减退、呃逆、腹泻等消化道症状。根据各种疾病的临床特征及辅助检查,可明确恶心呕吐的病因。
5.药物性呕吐 药物是引起恶心、呕吐的最常见原因之一。药物和(或)其代谢产物,一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体),由此产生冲动并传导至呕吐中枢,引起恶心呕吐,如化疗药物、麻醉药物、洋地黄类药物等;另一方面可刺激胃肠道,使胃肠道神经兴奋,并发出冲动传入呕吐中枢,引起呕吐中枢兴奋,出现恶心呕吐,如部分化疗药物、非甾体抗炎药及某些抗生素等。
6.中枢神经系统疾病 脑血管病、颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心、呕吐。
(1)脑血管病:常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足。偏头痛可能与5-羟色胺、缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关,常见的诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。主要临床表现为阵发性单侧头痛,呕吐常呈喷射状,呕吐胃内容物,呕吐后头痛可减轻,还伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状,应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状。椎-基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐,且有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等表现。
(2)颅内压增高:脑血管破裂或阻塞、中枢神经系统感染(如急性脑炎、脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐,其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心,呕吐呈喷射状与饮食无关,呕吐物多为胃内容物,常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍,呕吐后头痛减轻不明显;脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等;颅内感染者除头痛、呕吐外,还伴有畏寒、发热,严重者可出现休克;脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生,呕吐后头痛可暂时减轻,常伴有不同程度脑神经损害的症状。
7.妊娠呕吐 恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一,50%~90%的妊娠妇女有恶心。25%~55%的孕妇出现呕吐。恶心呕吐常发生于妊娠的早期,于妊娠15周后消失。呕吐多见于早晨空腹时,常因睡眠紊乱、疲劳、情绪激动等情况而诱发。孕妇若为第一次怀孕,更易出现妊娠呕吐。妊娠呕吐一般不引起水电解质平衡或营养障碍,也不危及孕妇和胎儿的安全和健康;约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒。妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠、葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女。关于妊娠呕吐的发生机制目前尚不清楚,可能与内分泌因素和精神因素有关。
8.精神性呕吐 精神性呕吐常见于年轻女性,有较明显的精神心理障碍,包括神经性呕吐、神经性厌食和神经性多食。呕吐发作和精神紧张、忧虑或精神受刺激密切相关。呕吐常发生于进食开始或进食结束时,无恶心,呕吐不费力,呕吐物不多,常为食物或黏液,吐毕又可进食,患者可自我控制或诱发呕吐。除了神经性厌食者因惧怕或拒绝进食可有极度消瘦和营养不良、闭经外,许多神经性呕吐患者食欲及营养状态基本正常。有时患者甚至多食导致营养过剩。
9.内耳前庭疾病 内耳前庭疾病所致恶心呕吐的特点是呕吐突然发作,较剧烈,有时呈喷射状,多伴眩晕、头痛、耳鸣、听力下降等。常见疾病有晕动症、迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等。
(1)晕动症:主要临床表现为头晕、恶心呕吐等。恶心常较明显,呕吐常于头晕后发生,多呈喷射状,并伴上腹部不适、出冷汗、面色苍白、流涎等。晕动症的发生机制尚不清楚,可能是由于某些因素刺激内耳前庭部,反射性引起呕吐中枢兴奋所致。
(2)迷路炎:是急慢性中耳炎的常见并发症,主要临床表现除了恶心呕吐外,还伴有发作性眩晕、眼球震颤等。
(3)梅尼埃病:最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕,伴恶心呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发生,可呈喷射状,伴恶心,呕吐后眩晕无明显减轻。
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疾病科室
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