脑外伤伴发的精神障碍 诊断

　　诊断

　　具体诊断要点如下：

　　1.脑震荡后综合征

　　（1）有明确的颅脑损伤伴短暂的意识障碍史。

　　（2）症状出现在颅脑损伤后，并至少持续6周以上。

　　（3）神经系统检查和脑CT检查不能发现弥漫性或局灶性脑器质性损害征象。

　　（4）社会功能下降。

　　2.脑外伤伴发的精神病性症状

　　（1）有明确的脑外伤史或存在神经系统阳性体征。

　　（2）妄想、持久或反复出现的幻觉和错觉、紧张性兴奋和抑制症状至少具有其中之一。

　　（3）无阳性家族史。

　　（4）自知力不完整或丧失。

　　（5）现实检验能力受损。

　　（6）精神症状并非由意识障碍所引起。

　　（7）上述表现至少持续1周。

　　3.颅脑损伤伴发的人格改变

　　（1）有明显的颅脑外伤史。

　　（2）外伤后病人的行为模式和人际关系显着而持久的改变，至少下列情况之一：情绪不稳，心境由正常突然转变为抑郁、焦虑或易激惹；反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显着不相称；明显的情感淡漠，对周围事物漠不关心；社会性判断能力明显受损，如性行为轻率，行为不顾后果；偏执、多疑。

　　（3）病程至少2个月。

　　（4）年龄已满18岁（未满18岁诊断为品行障碍）。

　　4.外伤性痴呆

　　（1）痴呆发生在脑外伤后。

　　（2）出现下述症状：抽象概括能力明显减退；判断能力明显减退；轻度的认知障碍。

　　（3）不同程度的智能减退，影响社会适应能力。其中：工作、学习、社交能力下降，但可以自理生活为轻度； 中度是仅能维持基本生活的自理，如进食、大小便、穿衣等；不能自理生活者为重度。

　　（4）上述表现在意识清晰下也出现。

　　（5）病程至少4个月。

　　5.脑外伤后的遗忘综合征 由于起病于明显的脑外伤后，症状有明显特征，诊断一般不难，但要排除心理因素。

　　（1）明确的脑外伤史。

　　（2）以近记忆缺损为主，也可有远记忆缺损。

　　（3）无意识障碍和智能障碍。

　　（4）症状至少持续1个月。

　　鉴别

　　颅脑损伤引起或伴发的急性和慢性精神障碍的鉴别诊断问题主要反映在如何区分脑震荡后综合征和神经症，以及如何判定一些慢性外伤性精神障碍中的器质性和非器质性成分。

　　1.脑震荡后综合征与神经症的区别可参考以下几点

　　（1）脑震荡时第三脑室和第四脑室受到冲击，从而使周围的自主神经结构和前庭装置受到损害，故有头晕、头痛、恶心呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压改变、心悸等自主神经症状。神经症虽然也可伴发自主神经症状，但较轻微。

　　（2）某些脑震荡后综合征患者可检出脑电图、脑诱发电位不正常，而神经症则属正常。

　　（3）头痛可因喧闹声、工作疲劳、精神刺激、眼部劳累、气候变化、体位和头位改变等因素的影响而加重，神经症患者无此特征，或仅受劳累、精神刺激的影响。

　　（4）治疗的反应二者是不同的，脑震荡后综合征对抗抑郁剂和抗焦虑剂有一定疗效；神经症则缺乏特异性，患者信任的治疗均有助于改善其病情。

　　（5）影像技术（CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等）问世，可检出传统检查（神经系统检查，脑脊液检查，脑电图）不能发现的一些异常（Lishman，1988），今后宜在疑难病例酌情应用。脑震荡后综合征需与心理创伤后应激障碍（PTSD）区别，后者是在极端严重或灾祸性心理创伤后引起，临床以闯入性回忆（包括噩梦和梦魇），精神麻木和回避行为为特征，PTSD虽然常见于战争条件下，甚至躯体也可能受伤，但却无颅脑损伤史。

　　2.颅脑损伤所致慢性精神障碍需与精神分裂症和躁郁症区别。颅脑损伤可诱发或促发这2种非器质性精神障碍已无疑义，颅脑损伤后直接引起的精神分裂症样精神病已提上日程，而且也发现一些特征，但其与精神分裂症的区别仍需结合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，临床症状，病程以及对治疗的反应，结局等方面予以探讨。