缺铁性贫血 诊断

　　诊断

　　1.血象 轻度贫血为正细胞正色素性贫血。重度贫血为典型小细胞低色素性贫血，红细胞平均体积（MCV）<80fl、红细胞平均血红蛋白含量（MCH）<28pg、红细胞平均血红蛋白浓度MCHC<30%。血片中红细胞大小不一，小者多见，形态不规则，出现少数椭圆形、靶形和不规则形红细胞，红细胞中心淡染区扩大，甚至变成狭窄环状，网织红细胞多数正常，急性失血时可暂时升高。

　　2.骨髓象 骨髓显示细胞增生活跃，主要为幼红细胞增多，幼红细胞体积较小、胞浆发育不平衡。

　　3.血清铁 血清铁明显降低。

　　4.红细胞原卟啉 因缺铁而血红素合成减少，缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L（正常200～400μg /L）。

　　5.小细胞低色素性贫血 血红蛋白（Hb）男性 小于120g/L，女性小于110g/L;MCV小于80fl，MCH小于26pg，MCHC小于0.31。

　　6.有明确的缺铁病因及临床表现。

　　7.血清铁小于10.7μmol/L（60μg/dl），总铁结合力大于64.44 μgmol/L（360g/dl）。

　　8.运铁蛋白饱和度小于15%。

　　9.骨髓细胞外铁消失，细胞内铁小于15%。

　　10.胞游离原卟啉（FEB）大于0.9μmol/L（50g/dl）。

　　11.血清铁蛋白（SF）小于14μg/L。

　　12.铁剂治疗有效。

　　13.慢性感染性贫血。

　　14.铁粒幼细胞性贫血。

　　15.维生素B6反应性贫血。

　　16.地中海贫血。

　　仔细询问及分析病史，加上体格检查可以得到诊断缺铁性贫血的线索，确定诊断还须有实验室证实。临床上将缺铁及缺铁性贫血分为：缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下：

　　1.缺铁或称潜在缺铁 此时仅有体内储存铁的消耗。符合（1）再加上（2）或（3）中任何一条即可诊断。

　　（1）有明确的缺铁病因和临床表现。

　　（2）血清铁蛋白<14μg/L。

　　（3）骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失，细胞外铁缺如。

　　2.缺铁性红细胞生成 指红细胞摄入铁较正常时为少，但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准，同时有以下任何一条者即可诊断。

　　（1）转铁蛋白饱和度<15%。

　　（2）红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L或>4.5g/gHb。

　　3.缺铁性贫血 红细胞内血红蛋白减少明显，呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是：①符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断；②小细胞低色素性贫血；③铁剂治疗有效。

　　诊断评析：

　　（1）血清铁测定受许多因素的影响：不能单独成为诊断缺铁的指标，应强调具备血清总铁结合力>64.44μmol/L（360μg/L），转铁蛋白饱和度<15%，才能诊断为缺铁。单有血清铁降低，不能诊断为“缺铁”，因为不易与其他铁利用障碍引起的血清铁降低（如慢性病贫血）相鉴别。同样如总铁结合力<64.44μmol/L（360μg/L），转铁蛋白饱和度>15%，不能诊断为“缺铁”。

　　（2）过去认为骨髓铁染色示骨髓可染铁消失是诊断缺铁的“金标准”：自20世纪70年代采用放免法测定铁蛋白后，很少再用，因为骨髓铁染色法要求制作条件高，且常受不同部位骨髓取材结果不一致的影响，故在临床上血清铁蛋白测定已代替骨髓铁染色法成为诊断缺铁的“金标准”，目前认为血清铁蛋白1μg/L约等于100mg的铁贮存量。

　　（3）临床上不少缺铁性贫血患者常与各种慢性疾病（包括炎症、肿瘤和感染）合并存在：血清铁蛋白水平受慢性疾病的影响会有增高。对慢性疾病患者伴缺铁时血清铁蛋白的标准尚未统一（有的文献认为应大于60～140μg/L）。对这类患者除仔细分析临床和实验室检查结果外，最好进一步测转铁蛋白受体（缺铁时应该增加）或红细胞铁蛋白（<5μg/ml细胞为缺铁）。

　　鉴别

　　主要与其他小细胞低色素性贫血相鉴别。

　　1.珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血） 常有家族史，血片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳中可见胎儿血红蛋白（HbF）或血红蛋白A2（HbA2）增加。患者的血清铁及转铁蛋白饱和度、骨髓可染铁均增多。

　　2.慢性病贫血 血清铁虽然降低，但总铁结合力不会增加或有降低，故转铁蛋白饱和度正常或稍增加。血清铁蛋白常有增高。骨髓中铁粒幼细胞数量减少，巨噬细胞内铁粒及含铁血黄素颗粒明显增多。

　　3.铁粒幼细胞性贫血 临床上不多见。好发于老年人。主要是由于铁利用障碍。常为小细胞正色素性贫血。血清铁增高而总铁结合力正常，故转铁蛋白饱和度增高。骨髓中铁颗粒及铁粒幼细胞明显增多，可见到多数环状铁粒幼细胞。血清铁蛋白的水平也增高。