支气管哮喘 诊断

　　对典型病状和体征，可作出临床诊断，对不典型病例，应作下列检查，结合治疗后的反应可以确诊。

　　1.支气管激发试验 采用特异性或非特异性刺激，观察气道的反应的程度，以判明气道反应性高低的方法。通常以组胺或醋甲胆碱吸入试验最常用和敏感性最高。吸入组胺累积剂量≤7.8 μmol或醋甲胆碱浓度≤8mg肺通气功能（FEV1）下降>20%者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的60%或以上的患者。

　　2.支气管扩张药 吸入试验和两周强化平喘治疗（包括糖皮质激素的使用）前后肺通气功能比较：对已存在气道阻塞、通气功能在正常预计值的60%以下者，测定吸入沙丁胺醇气雾剂0.2mg，15min或强化平喘治疗后（如口服泼尼松20～40mg/d，2周）的肺通气功能（FEV1）的变化，改善>15%者，结合临床可以确诊。

　　3.呼气峰流速（PEF）波动率测定 用微型峰流速仪监测。于清晨起床及下午（黄昏）各测定PEF，若两数值之差与其之和的均值相比>20%者可诊断为哮喘，这对哮喘的生物规律研究尤为重要，亦有助于疗效判断。但在非发作期哮喘患者可出现阴性的结果。

　　4.其他检查

　　（1）变应原皮肤试验能反映人体的特应性体质，70%以上的哮喘患者呈阳性反应。

　　（2）痰液检查：常有较多的嗜酸性粒细胞，可发现Curschman螺旋体（黏液管型）。

　　（3）血嗜酸性粒细胞计数：哮喘患者可增高，有助于与慢性支气管炎等疾病鉴别。

　　（4）血清免疫球蛋白E（IgE）测定：约有50%成年哮喘和80%以上儿童哮喘患者增高，特异性IgE（针对某种变应原）的增高则更有意义。

　　5.咳嗽变异型哮喘 临床较常见，目前尚无统一的诊断标准，一般来说，需符合以下标准：①咳嗽2个月以上，多呈发作性，以夜间或凌晨多见；②胸肺无阳性体征，放射检查无异常；③支气管激发试验呈阳性或昼夜呼气峰流速值波动率>20%;④平喘治疗（如用泼尼松）2周，咳嗽症状显着缓解。

　　6.哮喘严重程度分级 哮喘可分为急性发作期，非急性发作期和缓解期，参考联合国世界卫生组织及美国国家卫生院《哮喘全球防治创议》（GINA 1995），中华医学会呼吸学会制订了《支气管哮喘防治指南》（1997）。在非急性发作期患者虽无急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状，根据其临床表现，肺功能及控制症状所需的药物的综合评价分为间歇（症状），轻、中及重度4组。

　　哮喘急性发作是指咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气峰流速降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评价，以便及时处理，可分为轻度，中度，重度和危重4组。

　　鉴别

　　1.心源性哮喘 左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，鉴别有困难时，可吸入选择性β2受体兴奋药作诊断性治疗。

　　2.自发性气胸 慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣（尤其是气胸对侧），临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断。

　　3.大气道阻塞性疾患 肿瘤、异物、炎症和先天性异常等均可引起喉、声门、气管或主支气管（腔内或外压性）阻塞，引起呼吸困难和喘鸣音。但这种喘鸣音常在某一部分特别明显，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗。喉部检查，X线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断。

　　4.外源性过敏性肺泡炎 此病可出现典型的哮喘表现，但这些病人常有变应原（枯草、鸽粪等）接触史，X线胸片可见弥漫性肺间质病变呈斑片状浸润，血嗜酸性粒细胞显着增高，有助于鉴别。

　　5.急、慢性支气管炎 此类病人可出现喘鸣音和呼吸困难，而哮喘患者亦可以无喘鸣音而仅有发作性干咳。临床上有时难以鉴别。但支气管炎患者的症状没有发作性的特点。慢性支气管炎有长期慢性咳嗽，支气管炎咳痰一般较多，支气管扩张剂吸入试验或昼夜PEF波动率测定有助于鉴别。

　　6.变态反应性支气管肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA） 常以反复哮喘发作为特征，伴咳嗽，咳痰，痰多为黏液脓性，有时伴血丝，可分离出棕黄色痰栓，常有低热，肺部可闻哮鸣音或干啰音，X线检查可见浸润性阴影，段性肺不张，牙膏征或指套征（支气管黏液栓塞），周围血嗜酸性粒细胞明显增高，曲菌变应原皮肤点刺可出现双相皮肤反应（即刻及迟发型），血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。

　　7.胃食管反流（GER）鼻后滴漏综合征（PNDS） 食管贲门弛缓症，贲门痉挛等疾病中，常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入气管，即可刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，而出现咳嗽和喘鸣，有报道认为在严重哮喘病人，其GER的发生率可接近50%，说明GER至少是使哮喘病人不断发作，症状难于控制的重要诱因，对GER进行针对性治疗，可明显改善哮喘症状。

　　鼻后滴漏综合征（PNDS），常见于慢性鼻窦炎，其分泌物常在患者平卧时通过后鼻道进入气管，可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状，同时也是部分哮喘患者反复发作及疗效不佳的重要因素。