老年人心肌梗死 症状

　　1.梗死先兆 AMI 15%～65%有先驱症状，凡40岁以上，遇有下述情况应及早疑及AMI，及时按梗死处理，并动态观察心电图及酶学变化。

　　（1）首次心绞痛发作，持续15～30min或更长，硝酸甘油效果不佳者。

　　（2）胸痛伴恶心、呕吐、大汗、头昏、心悸者。

　　（3）发作时伴血压剧增或骤降，或伴有心律失常或左心功能不全者。

　　（4）原为稳定型劳累性心绞痛，而近日疼痛次数，持续时间及疼痛性质均明显加重者。

　　（5）疼痛伴S-T段明显抬高或压低，T波冠状倒置或高尖者。

　　2.症状

　　（1）典型症状：

　　①疼痛典型者为胸骨后压榨性、窒息性、濒死感，持续时间可长达1～2h，甚至10余小时，硝酸甘油无缓解。

　　②全身症状发热多于起病2～3天开始，一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。

　　③胃肠道症状剧痛时常有频繁恶心、呕吐、上腹胀痛；缓解后1周内常有食欲不振、腹胀，个别发生呃逆。

　　④严重者可有心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。

　　（2）不典型症状：指临床上疼痛不典型，或无痛而以其他系统症状为主要表现者，多见于老年人或口服β阻滞剂者。

　　①以急性左心衰为主要表现者突然胸闷、呼吸困难，甚至端坐呼吸、心源性哮喘发作。

　　②以脑血流循环障碍为主要表现者如头晕、昏厥、突然意识丧失，甚至偏瘫、抽搐等。

　　③以休克为主要表现者凡年龄较大，突然出现低血压或休克，或原有高血压而突然降低，但无其他原因者均应考虑AMI之可能。表现为反应迟钝，面色灰暗，头颈部及四肢大汗，皮肤湿冷、无尿，主要是在心肌梗死化基础上发生心肌梗死、心功能减低所致。

　　④以上腹痛为主要表现者表现为上腹痛、恶心、呕吐、食管烧灼感、呃逆等，常误诊为食管炎、胃炎、胆囊炎、胰腺炎等。

　　⑤以咽痛、牙痛、左上肢及背部麻木酸困为主诉者。

　　⑥猝死：猝死作为急性心肌梗死主要表现的并不少见，猝死的直接原因是室颤和心脏停搏。猝死的年龄在55～65岁为多，随增龄猝死发生率下降，但病死率上升明显。

　　⑦其他：心肌梗死后有急性精神错乱的占13.1%，表现为激动、烦躁不安等急性脑缺氧表现；肢体动脉梗死占1.4%，表现为间歇性跛行，肢体缺血坏疽；有的表现为极度疲劳，头晕乏力；有的表现为各路心律失常为惟一症状者。

　　（3）完全无症状性：没有任何自觉症状，仅心电发现可疑心肌梗死图形，亦无心肌酶学变化，可被心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。

　　3.体征

　　（1）典型体征：

　　①下后壁梗死常有迷走神经张力增高，表现为窦性心动过缓、血压降低、皮肤湿冷、恶心呕吐；前壁梗死约4/5的病人有交感神经兴奋，表现为窦性心动过速、血压升高及室性心律失常。

　　②血压：除AMI最早期血压可增高外。几乎所有病人都有不同程度的血压降低。

　　③心脏体征：

　　A.心浊音界可轻度至中度增大。

　　B.心率增快或减慢。

　　C.心尖区第一心音减弱。

　　D.第四心音奔马律。

　　E.少数有舒张早期奔马律，AMI时S3不如S4常见。

　　F.可出现心包摩擦音，提示透壁性心肌坏死达心外膜后引起纤维素性心包炎，多在第2～3肋间出现。

　　G.若胸骨左缘出现粗糙响亮杂音，表示有室间隔穿孔；若心尖区出现粗糙的收缩期杂音，提示乳头肌缺血所致功能性二尖瓣关闭不全，即乳头肌功能不全（乳头肌缺血或坏死）。

　　H.肺动脉瓣区第二心音固定性分裂，常提示右束支阻滞；第二心音逆分裂常提示完全性左束支阻滞。

　　I.心尖搏动触诊可能矛盾性膨胀，见于前壁梗死。

　　（2）不典型体征：

　　①腹部无固定性压痛，肌紧张伴有窦性过缓或其他缓慢性心律失常，尤其50岁以上老年人出现胃肠道症状而不能用胃肠、胰胆疾病解释者。

　　②心律失常：常见心律失常有室性心律失常、频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、窦性心动过缓等。

　　③休克：老年人突然出现烦躁、多汗、面色改变、血压下降或原有高血压患者突然血压下降，要警惕急性心脏梗死的发生。