流行性出血热 治疗

　　(一)治疗

　　本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就地"仍然是本病治疗原则。即早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克，肾衰竭和出血。

　　1.发热期 治疗原则：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

　　(1)抗病毒：发病4天以内患者，可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注，持续3～5天进行抗病毒治疗。根据我们和西安医科大学的经验，利巴韦林治疗组在退热、尿蛋白消失、血小板上升和越期等方面明显优于对照组。此外我们还进行粒细胞内汉坦病毒抗原检测，发现利巴韦林应用3天后，粒细胞中汉坦病毒抗原明显低于对照组。说明利巴韦林早期治疗能抑制病毒、减轻病情和缩短病程。

　　(2)减轻外渗：应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予芦丁，维生素C等。输注平衡盐注射液1000ml/d左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。发热后期给予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血浆渗透压，减轻外掺和织水肿。

　　(3)改善中毒症状：高热以物理降温为主。忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg静脉滴注。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。

　　(4)预防DIC：给予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹参注射液40～60 g/d静脉滴注，以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者，应定期检测凝血时间。试管法3min以内或活化部分凝血活酶时间(APTT)34s以内为高凝状态，可给予小剂量肝素抗凝，一般用量0.5～1mg/kg体重，1次/6～12h缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间>25min，应暂停1次。疗程1～3天。

　　2.低血压休克期 治疗原则：积极补容，注意纠酸。

　　(1)补充血容量：宜早期、快速和适量。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。要适量，避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。液体应晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖注射液。因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液，很快透过受损的血管渗入周围组织，不能达到补容目的。平衡盐溶液所含电解质，酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似，有利于体内电解质和酸碱平衡。常用的复方醋酸钠注射液，每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12 g、氯化钾0.3g，即含钠145mmol/L，钾4mmol/L，氯108.5mmol/L，钙2.25mmoL/L 。

　　根据我们的经验，对休克较重患者，应用双渗平衡盐溶液(即每升各种电解质含量加1倍)能达到快速补容目的。这是由于输入高渗液体后，使外渗于组织的体液回流血管内，从而达到快速扩容。胶体溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血浆和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍，除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚，达到改善微循环作用。输入量不宜超过1000m1/d，否则易引起出血。20%甘露醇注射液为高渗溶液，能起明显扩容作用。对于严重或顽固性休克，由于血浆大量外渗，宜补充血浆或人血白蛋白。但本期存在血液浓缩，因而不宜应用全血。

　　补容方法：出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。若出现明显休克时，宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液，血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。严重休克者适量补充血制品，补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24h以上。

　　(2)纠正酸中毒：休克引起组织脏器血液灌注不足，氧化过程障碍，乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，若不进行纠酸，易诱发DIC，且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性，不利于休克的纠正。纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液，可根据二氧化碳结合力结果分次补充，或60～80ml/次，根据病情给予1～4次/d。由于5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍，不但能纠酸尚有扩容作用。

　　(3)血管活性药和肾皮质激素的应用：经补液，纠酸后血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者，可应用血管活性药物如多巴胺100～200mg/L静脉滴注，具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用，可应用0.3～0.5mg/kg静脉滴注。肾上腺皮质激素具有保持血管完整性，减少外渗，减低外周血管阻力，改善微循环作用，此外能稳定细胞膜及溶酶体膜，减轻休克对脏器实质细胞损害作用，常用地塞米松10～20mg，静脉滴注。

　　3.少尿期 治疗原则为“稳、促、导、透”。即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。

　　(1)稳定机体内环境：

　　①维持水和电解质平衡：由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。若尿相对密度>1.20，尿钠<40mmol/L，尿尿素氮与血尿素氮之比>10∶1，应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液500～1000ml，并观察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100～125ml，推注，观察3h若尿量不超过100m1，则为肾实质损害所致少尿，宜严格控制输入量。每天补液量为前1天尿量和呕吐量再加500～700ml。少尿期电解质紊乱主要是高血钾，因此不宜补充钾盐，但少数患者可出现低血钾，故应根据血钾和心电图的结果，适量补充。

　　②减少蛋白质分解，控制氮质血症：给予高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。不能进食者静脉滴注葡萄糖200～300g/d，可加入适量胰岛素。由于需控制输液量，因此葡萄糖宜用20%～25%高渗溶液。

　　③维持酸碱平衡：本期常伴代谢性酸中毒，因此需根据二氧化碳结合力结果，应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。不能作二氧化碳结合力检测时，可给予5%碳酸氢钠注射液50～80ml静脉滴注，纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸，则需继续纠酸。

　　(2)促进利尿：本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管，因此少尿初期可应用20%甘露醇注射液125ml静脉注射，以减轻肾间质水肿。用后若利尿效果明显者可重复应用1次，但不宜长期大量应用。常用利尿药物为呋塞米，可以小量开始，逐步加大剂量至100～300mg/次，直接静脉注射，效果不明显时尚可适当加大剂量，4～6h重复1次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10～20mg静脉滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可应用普萘洛尔口服。

　　(3)导泻和放血疗法：为预防高血容量综合征和高血钾，可以进行导泻，以通过肠道排出体内多余的水分和钾离子，但必须是无消化道出血者。常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服;亦可用50%硫酸镁溶液40ml或大黄10～30g煎水，2次/d或3次/d，口服。放血疗法目前已少用，对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。

　　(4)透析疗法：目前常用腹透析和血液透析。前者由于透析管的改进，目前应用带环的硅胶透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因简而易行适用于基层单位。后者需人工肾的专门设备。

　　①透析疗法的适应证：少尿持续4天以上或无尿24 h以上，并存在以下情况之一者。A.尿素氮>28.56mmol/L;B.高分解状态，尿素氮每天升高>7.14mmol/L。C.血钾>6mmol/L。心电图有高耸T波的高钾表现;D.高血容量综合征或伴肺水肿者;E.极度烦躁不安或伴脑水肿者。

　　②腹膜透析这是利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能，可以清除体内氮质及其他废物的原理：A.切口：采取脐下3～5cm切口，插管;B.调整透析液成分：常用透析液每升含氯化钠5.6g、氯化钙0.26g、氯化镁0.15g、乳酸钠5g、葡萄糖15g，渗透压为364mmol/L。为预防感染每升透析液可加庆大霉素4万U。高血容量综合征、肺水肿或脑水肿患者为脱水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40～45ml;C.透析液灌注：冬春季透析液需加温至37.5～38℃，每次灌注1000ml，40min后放出，每天灌注7～8次;D.观察：注意观察体温，腹部有无压痛，透析液颜色和血尿素氮情况。如腹腔放出的透析液呈混浊状，含蛋白量较高，为防止纤维蛋白阻塞导管，每升透析液可加入肝素50mg。

　　③血液透析：根据血尿素氮情况每2～3天透析1次，每次5～6h。透析终止时间：尿量达2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量综合征或脑水肿好转后可以停止透析。

　　4.多尿期治疗原则 移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。

　　(1)维持水与电解质平衡：给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。

　　(2)防治继发感染：由于免疫功能下降，本期易发生呼吸道和泌尿系感染，因此需注意口腔卫生，必要时作室内空气消毒。发生感染后应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

　　5.恢复期 治疗原则为补充营养，逐步恢复工作。出院后应休息1～2个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。如有异常应及时治疗。

　　6.合并症治疗

　　(1)消化道出血：应注意病因治疗，如为DIC消耗性低凝血期，宜补充凝血因子和血小板，可给予含凝血因子的冷沉淀和血小板悬液。如为DIC纤溶亢进期，可应用氨基己酸1g或氨甲苯酸200～400mg静脉滴注，2次/d或3次/d。若是肝素类物质增高所致出血，则用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)50～100mg/次，加入5%葡萄糖注射液中静脉缓慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺蓝3～5mg/(kg·d)，口服或静脉注射。局部治疗可应用凝血酶4000U用生理盐水100ml稀释后口服，2次/d或3次/d。

　　(2)中枢神经系统并发症：出现抽搐时应用地西泮10～20m/次，静脉注射或异戊巴比妥钠0.2～0.4g用生理盐水稀释为20ml后静脉注射。脑水肿或颅内出血所致颅内高压，应用甘露醇1～2g/kg体重，静脉推注，每4～6小时1次。少尿期不宜应用甘露醇可用10%甘油盐水0.5～1.0g/kg体重，静脉缓注，降颅内压作用可维持3～4h。切忌太大剂量或输入速度过快，以免发生溶血或肾损害。必要时作透析治疗，应用高渗透析液脱水。

　　(3)ARDS：肾皮质激素能减轻血管渗透性，减少肺部渗出，促进肺泡表面物质合成和分泌，抑制组胺、5-羟色胺和慢反应物质的合成和释放，缓解支气管平滑肌痉挛，一般应用泼尼松100～250mg/d，口服，或地塞米松20～30mg，1次/8 h，静脉注射。此外，应限制入水量和进行高频通气或应用呼吸机进行人工呼气末正压呼吸(PEEP)。呼吸机要与氧疗密切配合，可以减轻心脏负担。呼吸机的应用仅为缓解呼吸衰竭、延长生命为ARDS治疗赢得时间。新近有报告应用体外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)来治疗ARDS，并获得较好疗效。

　　(4)心力衰竭肺水肿：应停止或控制输液，应用去乙酰毛花苷C(西地兰)强心，地西泮镇静，以及扩张血管和利尿药物。若为少尿或无尿，应进行导泻或透析治疗。

　　(5)自发性肾破裂进行手术缝合。

　　(6)高渗性非酮症昏迷：低血压休克期应补充0.45%低渗盐水和补充人血白蛋白或血浆，以维持血容量，此外应用胰岛素降低血糖，待血浆渗透压下降至330mmol/L.后再按常规补容。多尿期除应用低渗溶液和胰岛素外，应注意补钾。

　　(二)预后

　　本病病死率与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，病死率由10%下降为5%以下。在我国一般认为汉坦型病毒感染病死率高于汉城型病毒感染。重型病人的病死率仍较高。主要死亡原因是休克、尿毒症、肺水肿、出血(主要是脑出血和肺出血等)。由于治疗措施得当，因休克、尿毒症、肺水肿等而死亡的病例逐渐减少，而死于出血的病例相对增多。本病患者恢复期后仍可出现慢性肾功能损害、高血压或腺垂体功能减退，说明预后不良。