非结核分枝杆菌病 治疗

　　(一)治疗

　　非结核分枝杆菌病的治疗仍以目前常用的抗结核药物，如异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺和链霉素为主，但耐药率较高。且因机体体质因素等问题，故治疗较困难。治疗原则为联合、长程药物治疗，近年来用于治疗非结核分枝杆菌病的药物尚包括喹诺酮类，如环丙沙星(Ciprofloxacin)，氧氟沙星(Ofloxacin)，氟罗沙星(Fleroxacin)。大环内酯类，如阿奇霉素(Agithromycin AZ)，克拉霉素(clarithromycin，Cear)。头孢菌素类，如头孢酊(Cefoxintin，Cet)，头孢克肟(Cefixime)。氨基糖苷类，如阿米卡星(丁氨卡那霉素AuiKacia，AM)，卷曲霉素(Capreomycin，Cap)，庆大霉素(Gentamicin，Gm)，以及利福布汀(Rifabutin，Rb)，环丝氨酸(Cycloserin，Cy)和乙硫异烟胺(Ethionamide，Ethion)，此外，如亚胺培南(Imipenen)，四环素(Tetracyclines，Tz)，多西环素(Doxycycline，Dox)，对氨水杨酸钠(PAS)和磺胺甲噁唑(Sulfamethoxazole)亦有一定疗效。不同的非结核分枝杆菌有关药物敏感性不尽一致，故应针对病原菌，结合药敏试验结果，考虑2～4药联合治疗方案。

　　1.鸟复合分枝杆菌肺病 非HIV感染成人患者采用REIS方案，即利福平(R)600mg/d 异烟肼(I)300mg/d 乙胺丁醇(E)25mg/d，2个月，然后每天15mg/kg，在治疗最初8周，可加用链霉素(S)，每周2～3次，每次1.0g，疗程应维持至痰培养转阴性达1年。或REI Clof(氯法齐明，Clofazimine)方案，近年认为异烟肼和吡嗪酰胺对鸟复合分枝杆菌疗效差，建议在联合治疗方案中采用阿奇霉素(Az 500ml/d)或克拉霉素(Clar 500mg，2次/d)，如克拉霉素 乙胺丁醇 利福平(Clar ER)，或以利福布汀(Rb)取代利福平(R)，以及氯法齐明±阿奇霉素±利福平±环丙沙星±庆大霉素(Clof±Ag±R±Cip±Gm)或以卷曲霉素(Cap)取代庆大霉素(Gm)。或其他联合治疗方案，如利福平 乙胺丁醇 阿米卡星 环丙沙星(RE Am Cip)，或利福平 乙胺丁醇 环丙沙星 氯法齐明(Clof 100mg/d)。对于AIDS，CD<50者。可作预防性治疗，利福布汀(Rb)300mg/d，克拉霉素(Clar)500mg，2次/d。药物治疗无效，而肺部病变局限者可考虑手术治疗。

　　2.堪萨斯分枝杆菌肺病 成人患者采用利福平 乙胺丁醇 异烟肼±乙硫异烟胺(REI±Ethio)，或以环丝氨酸(Cy)取代乙硫异烟胺疗程共18个月，病菌转阴性达12个月。亦可采用利福布汀 乙胺丁醇 克拉霉素 环丙沙星(Rb Eclar Cip)方案治疗，疗程最初2～3个月并用阿米卡星(Am)，每天1次或每周5次，继续间歇注射共5个月。亦可合用磺胺甲噁唑(3.0g/d)。

　　3.其他非结核分枝杆菌感染 海鱼分枝杆菌感染可用利福平 异烟肼 乙胺丁醇(RIE)方案，或多西环素(Dox)100mg，2次/d，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(甲氧苄啶/磺胺甲噁唑160/800mg，2次/d治疗，蟾蜍分枝杆菌和瘰疠分枝杆菌感染可用RIES方案治疗，苏尔加分枝杆菌感染可用REI±Cap治疗方案，猿分枝杆菌感染用REI Clar方案，随遇分枝杆菌感染用Am Cef。考虑到患者的全身体质状态以及需要长期联合使用多种药物，因此应注意观察不良反应，结合病情变化及时处理和调整治疗(表5，6，7)。

　　(二)预后

　　各种NTM引起的非结核分枝杆菌肺病预后不同。原发非结核分枝杆菌肺病、有敏感药物治疗的、有手术适应证的、年龄较轻的、非播散型的、未与人型结核菌或HIV等混合感染的非结核分枝杆菌肺病预后较好，如堪萨斯分枝杆菌肺病多为原发性，对多种药物敏感，预后较好。反之，继发的、缺少敏感药物治疗的、没有手术适应证的、年龄较大的、播散型的、与结核菌或HIV等病原微生物混合感染的预后较差，如胞内、龟及偶发分枝杆菌肺病多为继发的，缺少敏感的药物治疗，预后较差。