原发性急性闭角型青光眼 治疗

　　(一)治疗

　　急性闭角型青光眼治疗的目的有：①解除瞳孔阻滞;②重新开放房角;③预防视神经进一步的损害。为了达到以上目的，在急性闭角型青光眼治疗中有以下原则需要遵循：A.急性闭角型青光眼属眼科急诊范围，应争分夺秒地给予恰当处理，以免造成视功能不可挽回的损失;B.未经有效而适当的药物治疗前，高眼压状态下切勿匆忙施行手术。否则由于术中、术后严重并发症而带来严重后果;C.眼压控制后，切忌突然停药，应逐渐减药。可先停全身用药，如高渗剂、碳酸酐酶抑制剂，以后再停局部用药，例如β受体阻滞药;D.停药后48h以上，1/2以上房角开放，眼压恢复正常范围者，可选择周边虹膜切除术，虽然用药使高眼压下降，但不能恢复至正常范围，且功能小梁开放不到1/2者，不必停药，应及时施行滤过手术;E.对侧眼如果合并浅前房窄角者，应及早行预防性周边虹膜切除术，在未行手术之前应滴用缩瞳剂，以免激发其发作。

　　1.药物治疗 药物治疗的目的是迅速控制眼压，为激光或手术治疗创造条件。

　　在高眼压状态下[眼压>6.63kPa(50mmHg)]，瞳孔括约肌对缩瞳剂反应差，频繁使用缩瞳剂不但达不到治疗目的，反而可带来严重的副作用，例如胆碱能危象，所以应先选用高渗剂如20%甘露醇，合并糖尿病者可选用同等量异山梨醇，另外可供选用的高渗剂还有50%甘油盐水及尿素等，同时可口服碳酸酐酶抑制剂。眼局部可使用肾上腺素能受体阻滞药或碳酸酐酶抑制剂控制眼压，在应用上述药物后，眼压降至中等水平时可开始局部使用缩瞳剂，例如不同浓度的毛果芸香碱，开始时半小时1次，使用了3～4次后改为4次/d。

　　一些作用强的胆碱酯酶抑制药如氟磷酸二异丙酯(DFP)、优目缩(Humorsol)及碘依可酯(phospholine iodide)，可使眼局部血管扩张，甚至引起眼压升高的危险，故禁用于本症。除了受体阻滞药以外，其他肾上腺素降眼压药物，因为具有不同程度的散瞳作用，故对本症慎用。

　　眼局部炎症的控制也是十分重要的，特别是对于准备行滤过手术的患者更为重要，眼局部或全身并用糖皮质激素及吲哚美辛类药物控制眼局部炎症反应，为手术治疗创造有利条件。

　　除上述治疗外，还应注意辅助治疗，如果患者便秘可给予硫酸镁30g溶于60ml水中口服，既可达到通便作用又有降压作用。患者如果疼痛剧烈，可注射0.5ml吗啡，既可以止痛，又有缩瞳作用，对于开放已闭塞的房角有辅助作用。如果患者烦躁不安而失眠时，可给以苯巴比妥或氯丙嗪使其充分休息，配合青光眼的治疗。

　　2.激光治疗 激光技术的发展为原发性闭角型青光眼的治疗提供了一新的选择。凡是具有行周边虹膜切除术指征的急性闭角型青光眼均可选择激光周边虹膜切除术。常用的激光为Nd：YAG激光，但中国人虹膜色泽深、组织结构不同于欧美人，行激光虹膜切除术时最好采用氩激光联合Nd：YAG激光。另外，当周边前房极浅，不易行激光周边虹膜切除术，先采用氩激光行虹膜成形术加深周边前房，再行激光周边虹膜切除术;当行激光周边虹膜切除术后发现周边前房无加深，房角未增宽，可再施激光虹膜成形术，加深周边前房。

　　3.手术治疗 急性闭角型青光眼的临床前期、先兆期及缓解期是行周边虹膜切除的适应证。目前激光周边虹膜切除术有取代手术周边虹膜切除的趋势，但在以下情况仍可选择手术周边虹膜切除术：①房角关闭1/2左右，眼压在正常值上限，如果行激光周边虹膜切除术，可能由于脱落的色素加重残余房角小梁的损害，激光术后眼压升高，这种情况可选择手术周边虹膜切除术;②激光虹膜穿孔失败或激光孔反复被堵塞;③周边角膜混浊，不利于行激光周边虹膜切除术;④患者由于身体其他原因不能配合激光手术。

　　对于已形成广泛周边虹膜前粘连者，房角粘连关闭超过1/2以上，特别是急性闭角型青光眼慢性期应选择滤过性手术。由于急性闭角型青光眼的特殊性，例如眼前段狭小的解剖特征，不同于其他青光眼，滤过术后发生浅前房甚至恶性青光眼的机会较多。另外由于急性发作期炎症反应的影响，术后滤过泡瘢痕化的机会也较多。对于这类青光眼目前常选择的滤过手术方式为复合式小梁切除手术，即术中巩膜瓣密闭缝合，巩膜可拆除缝线技术及纤维抑制剂联合使用。如果急性闭角型青光眼已造成显著的瞳孔括约肌及虹膜组织缺血性损害(瞳孔极度散大)，行滤过手术时应合并作虹膜节段切除。

　　由于滤过手术和周边虹膜切除手术相比，发生并发症的机会较高，所以有一些学者提出房角关闭超过1/2达3/4，眼压超过正常范围，但局部使用降眼压药物可使眼压控制在正常范围的患者也可选择周边虹膜切除术，解除瞳孔阻滞，术后按残余青光眼处理，局部使用降眼压药物，并严密追踪观察，如果眼压控制良好可长期局部用药控制;如果眼压控制不良则可考虑行房角分离或小梁切除手术。

　　房角分离手术也是基于上述理由提出的，有些学者主张对于上述患者在作周边虹膜切除术的同时施行房角镜直视下房角分离手术，以期增加房角开放的范围。

　　(二)预后

　　病程进入绝对期则预后不良。