结胸证 治疗

　　中医治疗

　　（一）结胸证辨

　　【原文】 问曰：病有结胸[1]，有藏结[2]，其状何如 答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。（128）

　　词解

　　[1] 结胸：证候名。胸指人体前部，包括胸与腹。结胸是有形之邪结于胸膈心下，以胸脘部硬痛为主证之一。

　　[2] 藏结：证候名。藏通脏，藏结与结胸相似，但病变性质不同，是脏气虚衰，阴寒凝结的一种病证。

　　提要

　　设问答以讨论结胸和脏结证，并指出结胸的主要脉证。

　　分析

　　结胸与脏结有相似的脘腹胀满疼痛，故有提出来进行讨论的必要。结胸为邪气内陷，并与有形之痰水搏结于胸膈而成，其证属实，多为阳证；脏结为脏气极虚，阴寒内盛，复为邪结所致，其证属虚中挟实，为阴证。二者有阴阳虚实的区别。

　　心下按之痛，为结胸的主症，是热（或寒）邪与痰水互结于胸膈（心下），所以按之有压痛感。寸脉浮、关脉沉是结胸的主脉，寸脉浮说明胸中邪实；关脉以候中，关脉沉说明痰水结于心下。寸浮关沉的脉象，是有形实邪结于胸膈（心下）之象。

　　选注

　　尤在泾：此设为问答，以辨结胸藏结之异。结胸者，邪结胸中，按之则痛。藏结者，邪结肠间，按之亦痛。如结胸者，谓如结胸之按而痛也。然胸高而脏下，胸阳而藏阴，病状虽同，而所处之位则不同。（《伤寒贯珠集·太阳篇》）

　　汪苓友：夫结胸、脏结何以云太阳病，以两者皆太阳病误下所致也。盖结胸病始因误下而伤其上焦之阳，阳气既伤，则风寒之邪乘虚而入，上结于胸。按之则痛者，胸中实也。……若脏结病则不然，其始亦因误下而伤其中焦之阴，阴血既伤，则风寒之邪亦乘虚而入，内结于脏。（《伤寒论辨证广注·辨太阳病脉证并治法下》）

　　（二）热实结胸

　　1大陷胸汤证

　　原文

　　太阳病，脉浮而动[1]数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气[2]动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气[3]内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134）

　　词解

　　[1] 动：见于关上，应指滑利，无头无尾，其形如豆。此脉多见于疼痛。

　　[2] 客气：外来的邪气。

　　[3] 阳气：这里指表邪，不是指正气。

　　提要 辨表证误下形成结胸或发黄的变证。

　　分析 本条当分三段读。自“太阳病”至“表未解也”为第一段，论述病在太阳，虽邪有欲入里之兆，但表仍未解。太阳病，脉浮而动数，浮脉主表，动脉为阴阳相搏而主痛，数为阳盛主热。动数之脉与浮并见，为风邪在表，其义与57条“脉浮数者，可更发汗”略同。“数则为虚”是承“数则为热”句而来，指出其热虽有入里之势，却并未与体内有形之实邪相结，故这里的“虚”，并非正气之“虚”，而为里无实邪之义，因此，“数则为虚”是指风邪在表，而里无实邪。头痛发热是表证，微盗汗出，似病邪有入里之象，然病邪入里当不恶寒，今反恶寒，说明表证未解，盗汗亦为营卫不和所致。

　　自“医反下之”至“大陷胸汤主之”为第二段，说明表证误下，形成结胸的机理及证治。表证误下后，胃中空虚，外邪（客气）陷入胸膈，热与水结，气机不通则膈内拒痛；邪结在胸，气机受阻，呼吸不利则短气；邪热内扰，心神不安则躁烦懊憹；热与水结，为有形之邪阻塞所致，故“心下因硬”。总因表邪（阳气）内陷，邪结于内，故原来动数之表脉亦变为迟而有力的里脉。治当泄热逐水，用大陷胸汤。

　　自“若不结胸”至“身必发黄”为第三段，说明表证误下，热入中焦，与湿相聚而发黄的另一病变机转。湿热郁蒸于上，则但头汗出；湿热不得外越则身无汗，齐颈而还；湿热不得下行，则小便不利。热不得外越，湿不得下泄，湿热蕴结于中，熏蒸肝胆，而为发黄之证。此节虽未言治法，而清热利湿之意，自在其中。

　　本条结胸的躁烦和心中懊憹与栀子豉汤证不同，栀子豉汤证是无形邪热留扰胸膈，虽有烦躁，心中懊憹，但按之心下濡（见375条），一般不痛。大结胸汤证是水热互结，为有形之实邪阻滞，故心下硬痛。两证病因、病机都有区别，自不难辨。

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