老年人急性肾功能衰竭 病因

　　(一)发病原因

　　ARF可发生于各科疾病的过程中，其病因多种多样，通常可分为肾血流量急剧下降(肾前性ARF，prerenal ARF)、各种肾疾病(肾实质性ARF，intrinsic ARF)和尿路梗阻(肾后性ARF，postrenal ARF)三大类(图1)。临床上最常见的ARF类型是由于肾缺血和(或)肾毒性损害导致的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)。有时可有不同类型同时存在。引起肾毒性ATN的常见药物参见表1。本章将重点阐述ATN的临床特点及其诊治。

　　(二)发病机制

　　ARF的发病机制仍未完全阐明。目前认为其发生可能是肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤以及上皮细胞脱落、管型形成导致肾小管腔阻塞等多种因素综合作用的结果。

　　ARF时肾血流动力学改变如图2所示。肾内、肾小球内血流动力学异常是ATN的始动因素，其主要特点是肾血浆流量下降、肾内血流的重新分布，表现为肾皮质血流量减少和肾髓质充血。导致肾内血管阻力增高的主要因素是内皮源性缩血管物质(如内皮素)与舒血管物质(如一氧化氮)的产生及作用平衡失调。肾交感神经兴奋、肾内肾素-血管紧张素以及前列腺素类物质等可能也部分参与其调节过程。肾小管管球反馈功能失调可加重肾血流动力学的异常。缺血、缺氧、肾毒性物质以及缺血再灌注性。肾损伤等均可引起肾小管上皮细胞的代谢和功能紊乱(表2)，这些细胞生物学的变化是造成ARF时肾小管结构与功能损伤的基础。若这些代谢和功能紊乱持续存在，则肾小管上皮细胞可坏死脱落、形成管型，造成肾小管腔阻塞及肾小管液反漏至肾间质，进而导致肾小球滤过率明显减低。

　　肾小管上皮细胞损伤修复的完成是临床上病人肾功能恢复的基础。肾小管上皮细胞修复在损伤早期即可开始，受到可逆性损伤或尚未被损伤的细胞首先发生细胞表型转化(即去分化)，在局部产生的多种生长因子(如表皮生长因子、肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子等)的作用下发生细胞增殖或凋亡反应，最终可通过细胞分化、移行、细胞间或细胞与基质间的相互作用恢复肾小管结构及功能的完整性。ARF病人的临床预后取决于肾小管上皮细胞损伤与修复过程动态平衡的最终结果(图3)。