梗阻性肾病 病因

　　（一）发病原因

　　泌尿系统梗阻的原因很多。按梗阻性质，可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性梗阻占多数，也有完全性和不完全性、急性和慢性，间歇性和持续性之分。泌尿系统内的病变可以是梗阻的原因，而少数泌尿系统以外的病变也可造成泌尿系统梗阻。泌尿系统梗阻有时还可以是医源性的，如手术和器械检查的损伤，盆腔肿瘤放射治疗后的反应等。在婴儿时期，先天性病变所引起的梗阻较多见，如包皮口狭窄、后尿道瓣膜等。青壮年则以尿路结石、感染或外伤性狭窄等原因导致的梗阻为常见。在妇女则应注意盆腔内的病变，而老年期则以前列腺增生和肿瘤为常见的原因。

　　1.小管腔内有沉积尿酸、磺胺类结晶、多发性骨髓瘤轻链。

　　2.尿路内有结石、坏死乳头组织和血块。

　　3.尿路壁

　　（1）输尿管：输尿管-肾盂连接点功能障碍，输尿管-膀胱连接点功能障碍。

　　（2）膀胱（神经性）：

　　①先天性有脊髓发育不良。

　　②获得性为脊髓痨、糖尿病、脑脊髓多发性硬化、脊髓外伤、帕金森病和脑血管意外。

　　（3）膀胱颈功能障碍：实质性病变有肿瘤、感染后肉芽肿、后和前尿道瓣、输尿管疝、包皮过长、尿道口狭窄，尿道周围脓疡。

　　4.尿路外因素

　　（1）男性生殖系有良性前列腺增生，前列腺癌。

　　（2）女性患者有妊娠、子宫肿瘤、子宫颈癌、子宫下垂、子宫内膜移位、卵巢肿瘤和卵巢脓肿。

　　（3）消化系有Crohn病，憩室炎，胰腺炎，阑尾脓肿，恶性肿瘤。

　　（4）血管系有输尿管-肾盂连接点异位血管，腹主动脉和髂动脉血管瘤，卵巢静脉血栓形成，腔静脉后输尿管。

　　（5）后腹膜有炎症，纤维化，手术后并发症，肿瘤（淋巴瘤、肉瘤），肿瘤转移（子宫颈、大肠、膀胱），盆腔脂肪瘤，出血等。

　　神经性膀胱源于神经中枢病变，引起不自主排尿或脊髓病变引起无张力膀胱，发生膀胱-输尿管反流，输尿管扩张，后向压力明显增加影响肾实质。在儿童脊髓生成不良为常见病因。

　　输尿管狭窄为后腹膜手术或子宫颈癌放疗后的并发症，偶发生在止痛药所致肾病，肉芽肿病变累及输尿管。输尿管癌可发生梗阻，常和双重复制输尿管合并存在。尿道狭窄发生在多次器械应用，外科手术后或淋病。盆腔、输尿管、膀胱良性和恶性肿瘤可引起尿路梗阻，肾盂乳头状瘤为常见恶性病变。

　　妊娠期输尿管蠕动减弱而尿液停滞，并非真正梗阻，乃黄体作用所致。子宫颈癌由于靠近输尿管，远处肿瘤转移至盆腔，均可压迫输尿管。男性良性前列腺肥大为常见梗阻原因，它和前列腺癌为男性老年人尿路梗阻的主要病因。

　　Crohn病通过炎症向后腹膜扩展蔓延，主要累及右侧输尿管。慢性胰腺炎，尤其发生假性囊肿时能引起左侧输尿管梗阻。阑尾炎和大肠憩室炎可产生后腹膜瘢痕组织，引起梗阻。

　　血管病变中腹主动脉瘤为少见梗阻病因，异位血管可在输尿管-肾盂连接点引起梗阻。腔静脉后输尿管为右侧输尿管在腔静脉后经过引起不同程度梗阻，以男性居多（男女比为3∶1），表现为间歇性腹痛，常类似肾绞痛，并有尿路感染。女性卵巢静脉曲张，紧邻右侧输尿管为不常见梗阻原因，尤其发生在产后盆腔静脉血栓形成，静脉瓣失功能，静脉扩张。

　　后腹膜腔肿瘤转移，原发病灶来自子宫颈，前列腺，膀胱，卵巢，大肠为多见病因；少见病因有后腹膜纤维化，累及输尿管中1/3段，向正中牵拉，长期服用Methysergide和麦角衍化物，麦角酸乙烯胺所致。其他可伴发后腹膜纤维化的疾病有下肢上行性淋巴管炎，腹腔多次手术，过敏性紫癜，出血，胆道疾病，慢性尿路感染，结核，结节病。

　　（二）发病机制

　　1.血流动力学改变 尿液由肾脏流向膀胱必须通过液体静水压、肾盂输尿管蠕动、尿流率等因素。尿路集合系由上皮壁层和环、纵两种平滑肌组成，活动起自肾盂平滑肌细胞发生的收缩波传导向肾盂和输尿管引起收缩，收缩使尿液由肾盂进入输尿管，在输尿管内输尿管壁环形平滑肌收缩，关闭管腔使不发生后向肾组织的压力所谓接合；接着纵形平滑肌收缩将输尿管内团状尿液沿着输尿管向下推进。尿路发生梗阻时，尿路内压力增高，且接合作用丧失，发生后向压力传导至肾盂和肾乳头，后向传导的压力与尿量、梗阻部位在膀胱以上、单侧或双侧、不完全或完全有关。

　　在输尿管梗阻后最初的1～2h，肾血流明显增加，由于肾血管阻力减低所致。梗阻持续后肾血流逐渐减少，至24h降至正常血流的40%～50%，肾小球滤过率减低导致滤过分数明显降低，至24h GFR仅为正常的20%～30%。梗阻去除后，肾小管内压力恢复正常，但肾小球滤过率仍低，肾血管阻力增加，约1周后逐渐恢复正常。

　　在梗阻持续中发生的肾血流减低，缩血管前列腺素血栓素A2和血管紧张素Ⅱ起主要作用，两者都使系膜细胞收缩，减低肾小球滤过面积。它们在梗阻后发生的血流动力学变化中的作用还由动物实验证实，事先给血管紧张素转换酶抑制药和血栓素合成酶抑制药能防止发生梗阻后出现的肾功能障碍。梗阻后的肾间质内单核细胞浸润和前列腺素的产生和释放有关，事先经过照射的动物，由于消除了间质单核细胞浸润，防止血栓素产生，梗阻后肾功能改善。

　　房钠肽亦参与梗阻后的血流动力学变化，在单侧性和双侧性输尿管梗阻中血浆房钠肽水平不同，双侧性高于单侧性。房钠肽引起入球微动脉扩张，出球微动脉收缩，增加肾小球滤过分数。给梗阻患者房钠肽能增加肾小球滤过率。

　　此外，输尿管压力增加时，肾神经活性增加；去除神经作用使肾血流和肾小球滤过率增加。

　　2.钠离子排泌和梗阻后利尿现象　　在急性部分性单侧性输尿管梗阻时，尿钠、钾排泌明显减少，尿钠浓度减低，尿渗透压增加。当输尿管内压力增加时，肾小管重吸收钠和水明显增加。在慢性部分性梗阻时，则肾小球滤过率逐渐减低，滤过钠和排泌分数增加，指示肾小管重吸收减低。在两侧性完全性梗阻解除后发生明显利尿现象，大量水、钠和其他溶质排出，可导致水、电解质丢失。发生此利尿现象的因素有生理性和病理性各3种。

　　生理性为完全性梗阻后细胞外容积增加，激活利钠因子；双侧完全性梗阻后肾功能减退，尿素氮潴留，梗阻解除后肾小球滤液中含尿素氮和其他溶质，引起渗透性利尿；由于梗阻解除后发生明显利尿而补给大量液体。病理性因素为肾小球滤过率恢复相当程度使潴留的水和溶质到达肾小管，而后者重吸收功能尚有障碍；微穿刺证实近端和远端小管钠重吸收减低；集合管的抗利尿激素敏感性未恢复。

　　3.尿浓缩功能障碍 尿浓缩功能障碍为梗阻性肾病之特征。明显功能障碍者出现肾性尿崩症现象，多尿、低张尿，倘进水不足可引起严重脱水和高钠血症。梗阻解除后功能恢复常需数月。造成尿浓缩功能障碍的机制有以下几点：

　　（1）肾髓质间质内不能建立高张状态：髓襻升支氯化物和钠转运缺陷，髓质间质内不能建立高张状态，水由集合管向肾间质移动的渗透吸引张力减低。肾外髓Na -K -ATP酶活性减低可能参与此缺陷。

　　（2）肾小管抗利尿激素敏感性减低：梗阻对肾小管上皮的直接和间接作用，使抗利尿激素的作用不敏感，给注射抗利尿激素不能减少尿量和增加尿张力，不能增加尿环磷酸腺苷。梗阻肾的肾髓质产生前列腺素E2增多亦使集合管抗利尿激素作用的敏感性减低。

　　（3）渗透负荷增加：由于肾小球滤过率减低，每毫升肾小球滤液的溶质含量相对增高，到达每个肾单位的尿浓缩和尿稀释段的溶质量增高，此渗透利尿作用亦部分参与梗阻肾的尿浓缩功能障碍。

　　4.尿酸化功能障碍和钾排泌增加 梗阻解除后常有尿酸化功能障碍，远端肾小管性酸中毒不能减低尿pH，近端丢失碳酸氢盐；在单侧梗阻解除后尿H 廓清低于对侧未曾发生梗阻的肾脏；尿酸化功能缺陷伴有尿氨和可滴定酸排泌减低；插入细胞顶端H -ATP酶活性减低，可出现远端小管高钾血症和高氯血症性酸中毒。由醛固酮分泌减少，或远端肾单位内钠重吸收缺陷，管腔内负电能减低，使H 和K 分泌均减低，所谓赖电压缺陷。梗阻解除后发生明显利尿，利钠，钾排泌亦增加，由于小管腔内的钠增加，尿流率增加和血钾水平升高后尿钾增多。

　　5.镁、钙排泌和磷酸盐排泌 双侧肾梗阻解除后，随利尿镁和钙排泌增加，产生低镁血症，镁的排泌和钠相关，磷酸盐排泌亦在梗阻解除后增加，与水和钠排泌平行，引起低磷血症，由于近端肾小管重吸收减低所致。

　　在单侧梗阻解除后，磷排泌却减低，对甲状旁腺激素的排磷和环磷酸腺苷作用不敏感。尿磷排泌减低与肾小球滤过率减低、肾小管重吸收增加有关，与单侧肾梗阻解除后钠离子变化相同。

　　6.肾小管功能的恢复 肾小管功能恢复晚于肾小球功能，GFR恢复正常后14天，尿渗透压低至梗阻解除后60天，尿pH持续较高至解除后14天，钾排泌亦较低。此与梗阻解除后远端小管和集合管功能持续减退，肾小球旁肾单位功能丧失有关。

　　7.肾脏代谢变化

　　（1）酶的变化：碱性磷酸酶水平增高，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶水平减低，Na -K -ATP酶在梗阻解除后7天内水平减低，尤其在肾髓质外带明显，钠、水排泌增加和尿浓缩功能障碍与之有关。

　　肾小球滤过率和肾小管重吸收钠减低，结果能量需要减少，耗氧和基质摄取减少，厌氧糖原分解增加，ATP水平减低反映线粒体损伤；肾糖质异生减少，多由磷酸烯醇丙酮酸羧激酶活性受抑所致。谷氨酰胺产生氨作用减低，尿酸化功能缺陷可能与之有关。

　　（2）肾内激素生成变化：前列腺素产生增加，AⅡ受体和敏感性均增加。集合管抗利尿激素敏感性减低，尿浓缩功能障碍与之有关。对醛固酮敏感性减低，发生高血钾性肾小管性酸中毒。PTH效应丧失，尿中环磷酸腺苷和磷酸盐排泌不增加，溶骨升血钙作用不显着，可能因梗阻肾维生素D活性产物1，25（OH）2D3产生减少。

　　（3）脂肪代谢变化：肾内三酰甘油增加，总磷酯减少，磷酯酶活性增加，磷酯释出脂肪酸增多，脂肪酶氧化却减少，导致三酰甘油合成增加。小管细胞基膜脂肪成分变化导致转运和对激素效应的变化。