胆总管结石 诊断

　　胆总管结石急性梗阻、炎症发作期，根据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难。但由于胆总管结石的病因、病理和治疗与整个胆道系统密不可分。因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况。是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布、有无肝胆管的狭窄、扩张和解剖变异、并发肝脓肿、肝硬化、肝组织萎缩等改变，以便选择合理的治疗方法，争取最佳效果。为此必须依靠现代影像学诊断。

　　下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，鉴别诊断时均应加以考虑：

　　①先天性疾患：如胆总管囊肿、溶血性黄疸。

　　②炎性疾患：如传染性肝炎、慢性胰腺炎、急性胆囊炎。

　　③外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄。

　　④寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫病。

　　⑤癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。

　　上述疾患，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。

　　1.传染性肝炎 患者有传染的接触史。在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲不振等。其腹痛为肝区的钝痛，多不放散。黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应。本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加。肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。

　　2.胆道蛔虫病 患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显着。

　　3.胰头癌 患者年龄一般较大，多在50岁以上。发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛（以往无相似的腹痛黄疸史）。黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉。即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。

　　总之，对一个黄疸患者，应首先确定黄疸的类型性质，然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因。一般而论，在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难。如已确定为阻塞性黄疸，则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫，有时可为血块或黏液；病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄，有时可为胆胰管括约肌之痉挛，或为硬化性胆管炎；病变在胆管外者主要是胰头癌，有时可为慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之转移性淋巴结压迫所致。此类不同病变均可引起阻塞性黄疸，通常均有手术指征，确实的病因往往在剖腹探查时即可明确，术前鉴别并不太重要。

　　需要特别指出，胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害，而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞，因此范登白试验二者均可呈双相反应，其他肝功能试验也都表现有一定损害，致使肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸之鉴别为难。上述两种不同原因的黄疸，因治疗原则根本不同，前者需要严格的内科治疗，后者必须及时手术，其鉴别诊断尤为重要。临床上必须根据各方面资料全盘考虑，反复推敲，才能得出正确的结论。