甲状旁腺功能减退症 诊断

　　甲旁低的临床和血液变化主要是低钙血症，其病因有多种(表3)。

　　慢性低钙血症最重要的病因是甲旁低、维生素D缺乏和慢性肾衰竭。鉴别过程见表3。

　　1.急性低钙血症 当发生低钙血症手足搐搦时须用静脉注射钙剂治疗。我国常用的注射用钙剂有氯化钙注射液(5%，10ml，含元素钙90mg)和葡萄糖酸钙注射液(10%，10ml，含元素钙90mg)。初次静脉注入宜注入元素钙180mg。浓钙溶液对静脉有刺激，若逸出静脉外则对软组织引致严重炎症，故宜用葡萄糖50～100ml，将钙注射液稀释，于5～10min静脉内缓慢注入。如低钙血症持续存在，或手足搐搦反复出现，则静脉注射钙剂可于6～8h重复，或用稀钙溶液静脉滴注。并在治疗过程中检查血钙调整注射钙之剂量。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心，应将血钙保持在正常之低水平，因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感，易发生心律不整甚至猝死。若特发性甲旁低之诊断已确定，或长期给以替代疗法之必需性已明确，则在给钙治疗之同时就可给维生素D或其衍生物。口服双氢速固醇(dihydrotachysterol，DHT)每天0.5～1mg，是最方便而有效的疗法。若低钙血症为2mmol/L，无手足搐搦或只有轻微的神经肌肉症状可口服钙剂(每天元素钙1～2g，分次服)，或者加口服维生素D或其衍生物即可。

　　2.慢性低钙血症

　　(1)治疗原则：此处所指慢性低钙血症的治疗主要是治疗甲旁低所引起的低钙血症。对于慢性甲旁低的治疗，注射PTH是合理的，但由于PTH价昂且难以获得，故此种疗法尚不能应用。移植甲状旁腺鲜有永久的疗效，亦须继续研究。因此治疗的方法主要是采用维生素D或其衍生物，及钙剂治疗。治疗目的是：①控制症状;②减少甲旁低并发症之发生;③避免维生素D中毒。为达到此3点目的，宜在治疗中将血钙维持在2.13～2.25mmol/L，而维生素D尽可能用较小的剂量。在此血钙水平时大多数病人无症状。当血清钙为2.25～2.5mmol/L时，尿钙排出为正常人的3倍，因而容易发生泌尿系结石。一般来说，按照上述要求将维生素D量维持在最小量。当因情绪波动，呕吐、体力劳累、月经等因素而出现低钙血症轻度症状时可增加所服的钙剂量。若低钙血症症状持续，则连续查血钙以调整维生素D之剂量，当有妊娠、哺乳、服双氢克尿塞或抗癫痫药物时，治疗方案应予调整。

　　(2)维生素D及衍生物：维生素D及其衍生物能促进肠钙吸收，其品种有多种(图2)：

　　①维生素D2(钙化醇，calciferol，麦角钙化醇ergocalciferol)注射液40万U/ml，按USP规定，每毫克相当于4万USP单位或国际单位(IU)。

　　②维生素D3(胆钙化醇，cholecalciferol)注射液有30万U/ml和60万U/ml两种剂型。上述维生素D2与D3均为油剂，供肌内注射用，两者作用相同。

　　③DHT每mg含12万相当单位，有0.125、0.2、0.4mg之丸剂，0.125mg胶囊和0.25mg/ml之油剂。

　　④25-羟维生素D3[25-(OH)D3]，有20μg/粒、50μg/粒之胶囊及50μg/ml油剂。甲旁低病人常用量为25～200μg/d。

　　⑤1,25双羟维生素D3(1,25-(OH)2D3)国内可购到的是Rocaltrol(calcitriol，罗钙全)每胶囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d，逐渐增加剂量并测血钙将剂量调整至合适的维持量(0.36～1.5μg/d)。

　　⑥1-羟维生素D3[1α-(OH)D3]尚在应用研究当中，剂量与罗钙全相同。因其人工合成较易，此药是有前途的。

　　若以钙化醇的生物活性为1，与其他衍生物之活性比较则为：DHT为3，25-(OH)D3为10～15;1,25-(OH)2D3与12-(OH)D3为1000～1500。由于每个人的生理功能各有不同，上述生物活性之比较只是一个近似的数值。维生素D及其衍生物在化学结构上相似，医者对其化学结构有所认识则能对其生理作用增加了解，化学结构见图1。

　　(3)钙剂：静脉注射用钙剂用于治疗手足搐搦，已见前述。对于慢性低钙血症以在使用维生素D或其衍生物之同时给以口服钙剂为宜。使用钙剂时应注意每种钙剂所含元素钙的含量见表4。

　　(4)治疗方法的选择与掌握：维生素D及其衍生物的疗效受许多因素影响。维生素D2或D3在肝脏转化为25-(OH)D，然后在肾脏经25-OH之1α羟化酶的作用再转变为1,25-(OH)2D。因此有肝或肾疾患者维生素D之作用减弱。1α-羟化酶之作用有赖于PTH，因此PTH完全缺乏时，维生素D只能转变至25-(OH)D，而不能产生1,25-(OH)2D。其疗效只仰仗于25-(OH)D的作用，故所需的维生素D之量就要很大。各种维生素D衍生物对钙与磷代谢的效果强弱，则取决于肠吸收功能、肾排泄功能和骨再吸收功能之总和。所以维生素D之治疗剂量不能准确计算，只能在治疗过程中逐渐调整剂量以达到治疗的目的。不过，如果病人肾脏功能很不好，或PTH严重缺乏，则以采用DHT，1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3为上策。

　　①手术后甲旁低而且症状很轻者，每天服1～2g元素钙即可无症状。有一些病人甲状旁腺功能逐渐恢复甚至可将钙剂减量或停服。

　　②症状较重的甲旁低(包括手术后和特发性)每天平均需要8万U(5万～10万U/d)之钙化醇。我国维生素D剂型，D2为40万U/ml，D3为30万U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml，其治疗剂量之确定，仍须根据症状控制的程度和血钙之水平来调整。此外，仍须每天服钙片，每天元素钙1～1.5g。

　　③DHT与1α-(OH)D3在体内只须25-羟化，而不需要经过1α-羟化酶的作用，疗效迅速且较稳定。DHT之平均剂量为0.75mg(0.5～1mg/d)，同时服钙片，每天元素钙1～1.5g，罗钙全之剂量已见前。上述药物均为口服，比较方便。

　　④在用上述剂量治疗过程中，多数是较平稳的，很少发生维生素D中毒性高钙血症。但是在治疗之始应当每周检查血钙和磷，直至血钙水平达到治疗目的并且稳定时，然后每3～6个月复查1次。

　　⑤有些病人需用较大剂量的维生素D或其衍生物方能达到治疗目的。但用较大剂量者亦较易发生高钙血症。因此定期复查更为必要。

　　⑥少数严重的特发性甲旁低发生维生素D“抵抗性”，即治疗无反应。这种抵抗性也可以是不稳定的，例如：在治疗之初有抵抗性，后来抵抗性又消失。亦有本来治疗很平稳，但发生了抵抗性。若发生抵抗性，可将治疗药物变换，例如将维生素D3改为DHT或罗钙全，往往疗效又可恢复。

　　⑦若发生维生素D中毒性高钙血症，其治疗方法与处理甲旁亢高钙血症相同。