精神分裂症 诊断
精神分裂症鉴别诊断_如何诊断精神分裂症
诊断
ICD-9、ICD-10有关精神分裂症的诊断标准与布鲁勒的传统概念相等同，在症状学诊断标准方面，重视K.Schneider的一级症状，有症状标准，症状标准中包括了基本人格改变，特征性思维联想障碍，被控制感，评议性幻听；思维剥夺或插入，阴性症状和社会退缩。在概念中指出两条排除症状：意识清楚且智力保存。其特点是要求在上述各类症状中有两项，无病程上的要求。要求特征性症状至少在1个月以上的大多数时间肯定存在。
美国DSM-Ⅲ（1980）的诊断标准系统是以Feighner诊断标准（1972）和Spitzer研究用诊断标准（research diagnostic criteria，RDC）为基础发展起来的，有较明确的纳入标准和除外标准。其要点有：①急性期有某些精神症状；②病后功能有所减退；③起病在45岁以前；④不是由于器质性障碍或精神发育迟滞；⑤病期在6个月以上。症状标准包括思维形式障碍，即言语不连贯、思维联想散漫、思维明显不合逻辑或言语内容显着贫乏。
但对各种思维形式障碍的确定时，要求至少合并有下列的1项：如情感迟钝、平淡或不恰当；妄想或幻觉以及紧张症或其他显着的行为紊乱。其病期的规定较严：至少持续6个月。此外病后功能有减退。如病期超过2周不到6个月，称精神分裂症样障碍（schizophreniform disorder）。DSM-Ⅳ取消了起病年龄标准，症状学标准较简化，合并为5条，即妄想、幻觉、言语紊乱、行为紊乱和阴性症状。
我国精神分裂症的诊断标准，在症状标准中，接受了布鲁勒的基本症状的概念以及附加症状中的某些病态体验内容：如精神自动症，原发性妄想，包括了Schneider的首级症状内容。克雷丕林的疾病分类学概念，在我国传统的诊断标准中也有一定反映，即病程有不断发展的趋势，导致以人格特殊变化为特点的转归。由于诊断标准掌握的宽严程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂症操作性诊断标准发表于全国12个地区精神疾病流行学调查手册（许又新，1983）。症状标准的内容与DSM-Ⅲ十分接近。
1984年10月中华医学会神经精神科分会召开的学术讨论会议上，进一步进行了讨论。在症状标准上规定更严格一些，要求至少有2个典型的特征性症状或3个不典型的特征性症状。症状内容与ICD-9相接近。
1989年4月由中华神经精神科学会制订的中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版中（CCMD-Ⅱ），精神分裂症的操作性诊断标准的内容在严重程度标准略有改动，其他与1984年标准相同。
1993年7月我国中华医学会神经精神科分会，在参考国际分类第10版（ICD-10）和美国诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）草案后，归纳国内各地修订意见，在大连召开CCMD-2修订会议，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州举行的会议上通过。除严重程度标准在文字上有改动，症状学标准规定的8项内容中有两项外，其他与CCMD-Ⅱ相一致。
鉴别
具有典型精神分裂症的病例，按操作性诊断标准，诊断一般不困难。当症状表现不典型、不明确时，需要与下列疾病鉴别。
1.神经衰弱 部分精神分裂症病人，特别是以阴性症状为早期表现者，早期可出现无力、迟钝、完成工作困难、注意力不集中等类似神经衰弱症状。但神经衰弱病人的自知力是完整的，病人完全了解自己病情变化和处境；有时还对自己的病情作出过重的估价，情感反应强烈，积极要求治疗。早期精神分裂症病人有时虽可有自知力，但不完整，没有相应的情感反应和迫切治疗的要求。若仔细追溯病史，详细了解病情，则可发现这些病人有兴趣减少、情感迟钝、行为孤僻或思维离奇等阴性症状。
2.强迫性神经症 部分精神分裂症的早期阶段以强迫状态为主，此时需要与强迫性神经症鉴别。精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点，自知力一般不完整，病人摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经症不同。随着病程的进展，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症的特征性症状。
3.抑郁症，抑郁发作 精神分裂症早期症状中，按Hafner的资料，慢性起病的精神分裂症中，抑郁情绪的累计患病率可高达80%，需要引起临床的重视，以期早期发现，避免漏诊，或诊断为神经衰弱。
4.躁狂症，躁狂发作 急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂症病人的情感活跃、生动、有感染力，情感表现，不论喜怒哀乐，均与思维内容相一致，与周围环境协调配合，保留着与人情感上的交往。精神分裂症病人虽然活动增多，但病人与环境接触不好，情感变化与环境也不配合，且动作较单调刻板。
5.反应性精神障碍，创伤后应激障碍 在精神创伤直接影响下发病的精神分裂症病人，在疾病早期思维和情感障碍均可带有浓厚的反应色彩，需要与创伤后应激障碍相鉴别。但精神分裂症随着病情的发展，妄想的内容离精神因素愈来愈远，日益脱离现实，在结构和逻辑推理上愈来愈荒谬。病人不主动暴露内心体验和缺乏相应的情感反应。创伤后应激障碍病人的情感反应鲜明强烈。精神症状随着精神刺激的解除而逐渐减轻、消失。
6.偏执性精神障碍 偏执性精神障碍是一组疾病的总称，其共同特点是以系统的妄想为主要临床症状，行为和情感反应与妄想观念相一致，无精神衰退，智能保持良好，包括偏执狂、偏执性精神病或偏执状态。
精神分裂症偏执型有时需要与偏执狂和偏执性精神病相鉴别。后两者都是在不健全人格和心理因素相互作用而发生的。这类病人多具有特殊的性格缺陷，表现为主观、固执、敏感、多疑、自尊心强、自我中心和自命不凡的特点，尤其在偏执狂更为突出。后者的妄想是在对事实片面评价的基础上发展起来，思维始终保持有条理和有逻辑，情感和行为与妄想相一致，无精神衰退是与精神分裂症不同，在鉴别上有重要意义。
7.躯体疾病所致的精神障碍 在躯体因素诱发下起病的精神分裂症病人，起病急，早期可出现意识障碍、定向错误、幻视等症状，需要与症状性精神病相鉴别。症状性精神病虽可出现类似精神分裂症的症状，但这些症状是在意识障碍的背景上出现的，幻觉以恐怖性幻视为主，且有昼轻夜重的波动性。当意识障碍减轻或消失时，病人与环境接触良好，情感反应保存，没有精神分裂症的特征性症状。
8.脑器质性精神病 脑器质性精神病多具有智能障碍和神经系统阳性体征，一般鉴别诊断不难。近年来散发性病毒性脑炎较多见，常以精神症状为首发症状。据报道，近半数病人早期阶段未见神经系统体征，因而容易造成误诊。常见的精神症状有：木僵状态，淡漠少语，精神运动性兴奋，幻觉，视觉变形和妄想等。各地报道中误诊为精神分裂症的并不少见。这类病人如周密观察，往往能及时发现病人有定向、记忆和注意障碍，以及大小便失禁等脑器质性损害症状，可资鉴别。如果有脑电图异常及脑脊液改变，则可作为诊断的重要依据。
癫痫朦胧状态时可见到类似精神分裂症的思维障碍，如思维不连贯和被控制感等。根据病史以及癫痫病人特有的思维黏滞性和赘述，且情感反应保持良好，对治疗合作等，鉴别诊断并不困难。此外，癫痫病人有特殊的脑电图改变，也是鉴别的重要根据。
9.脑肿瘤 因明显精神症状而收住精神病院的脑肿瘤病人约占住院病人的0.13%（上海）。经手术、脑室造影或尸检确诊者19例（上海12例，北京安定医院7例）。发生部位以颞叶最常见，其次为颞叶深部和第三脑室后部。多因肿瘤生长在“静区”，早期阶段缺乏神经系统阳性体征造成误诊。病人的精神症状表现为：丰富的幻觉、妄想、木僵或抑郁伴有自杀企图。详细检查时，则可发现不同程度的记忆障碍和智能障碍，以及淡漠、呆滞等慢性脑器质性综合征，并可见嗜睡或亚急性意识模糊状态。误诊病例均系以行为紊乱、多疑、性格改变为首发症状者。
10.病态人格 某些精神分裂症病人可以假性病态人格的表现为其早期症状，特别以青少年起病、病程进展缓慢者，容易误诊为病态人格。此时鉴别诊断必须详细了解病人的生活经历，在家庭、学校各方面的表现，以及个性发展经过。病态人格是个性发展的偏离，不是一个疾病的过程，在不顺利的环境下个性缺陷可以更为明显，属量的变化。