梅毒 诊断

　　梅毒的诊断应十分认真仔细、因为它和许多其它疾病的表现有相似之处，表现多样，复杂且病程很长，有很长的时间处于潜伏状态，诊断时必须结合病史，体格检查及化验结果，进行综合分析判断，必要时还需进行追踪随访，家庭调查和试验治疗等辅助方法。

　　一、 病史：

　　（一） 不洁性交史：应尽量询问患者的嫖娼史或其他不洁性交史以确定传染源。如肛门有硬下疳，应询问是否有肛交史。问清楚不洁性交的时间，对于确定梅毒的潜伏期是十分必要的。

　　（二） 现病史：有无阴部溃烂、皮肤红斑、丘疹、湿疣史，有否发生过硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清学试验检测情况。

　　（三） 婚姻史：有无涉外婚姻，结婚次数，配偶有无性病或可疑性病的临床表现等。

　　（四） 分娩史：有无先兆流产、早产、流产和死产的病史，过去有无分娩胎传梅毒儿史。

　　（五） 如有可疑先天性梅毒，应询问父母是否患过梅毒，及兄弟姐妹受染情况及本人有无早期和晚期梅毒的症状和体征。

　　（六） 如怀疑潜伏梅毒，询问传染史以及有无存在致使血清试验生物学假阳性的疾病。

　　（七） 治疗史：是否做过驱梅治疗，用药剂量及疗程，是否正规，有无药物过敏史等。

　　二、体格检查

　　（一） 一般检查：生长发育状况是否良好，精神状态情况；

　　（二） 皮肤粘膜：根据早期和晚期梅毒的皮肤损害特点仔细检查全身皮肤、粘膜、淋巴结、毛发、生殖器官、肛门、口腔等。

　　（三） 特殊检查：眼、骨骼系统、心脏及神经系统的深入检查或进行专科检查。

　　三、 实验室检查：

　　（一） 早期梅毒应做梅毒螺旋体暗视野显微镜检查。

　　（二） 梅毒血清反应素试验（如VDRL、USR或RPR试验），有必要时再做螺旋体抗原试验（如FTA-ABS或TPHA试验）。

　　（三） 脑脊液检查，以除外神经梅毒，尤其无症状神经梅毒，早期梅毒即可有神经损害，二期梅毒有35%的病人脑脊液异常，因此要检查脑脊液。

　　（四）基因诊断检测。

　　鉴别

　　1.一期梅毒的鉴别诊断

　　（1）与硬下疳鉴别的疾病

　　①软下疳：也有接触史，好发部位亦同，但潜伏期短（2～5天），发病迅速，一般发现即已形成溃疡，溃疡性质柔软，边缘不整齐，表面覆脓性分泌物，自觉疼痛，脓液中可查见嗜血性Ducrey链杆菌。

　　②糜烂性包皮龟头炎：多因包茎及局部卫生差所致，但一般不形成硬性溃疡，分泌物中可发现耻垢杆菌和杂菌，查不见梅毒螺旋体，自觉疼痛，附近淋巴结一般不肿大。

　　③生殖器疱疹：为簇集性小水疱，可破裂，但不易形成溃疡，自觉瘙痒、疼痛，病程短促，附近淋巴结不肿大。

　　④疥疮：外阴部为好发部位之一，与初的硬下疳相似，但瘙痒剧烈，尤以夜间为甚，可找见疥螨，查不到梅毒螺旋体。

　　⑤结核性溃疡：溃疡大多为浅在圆形，孤立，多见于口、鼻、肛门、外阴皮肤与黏膜交界处，有时也见于口腔黏膜或皮肤，常伴内脏结核，溃疡表面覆有痂皮，无自愈倾向，可查见结核杆菌。

　　⑥下疳样脓皮病：易与硬下疳混淆，也为圆形或椭圆形浅在性溃疡，但边缘不整，有穿凿，无典型硬度，脓液多，附近淋巴结肿大在治愈后即消退。无性接触史，查不见梅毒螺旋体，病原菌为链球菌。

　　⑦急性女阴溃疡：也为发生于女阴的溃疡，呈圆形或椭圆形，多见于青年妇女，但炎症显着，红、肿、疼痛，常伴小腿结节性红斑及口腔溃疡，无性病接触史，梅毒血清反应阴性，可查见粗大杆菌。

　　⑧Behcet综合征：外阴部可见溃疡，但无特异性硬度，自觉疼痛，易复发，伴眼、口症状，无性病接触史，梅毒螺旋体阴性。

　　⑨皮肤白喉：可发生于女阴及肛周，溃疡为不整形，边缘锐利，有明显炎性红晕，溃疡基底覆有灰黄色假膜，可查见白喉杆菌。

　　⑩糜烂性宫颈炎：应与发生于宫颈的硬下疳鉴别，不形成溃疡，不硬，梅毒螺旋体阴性。

　　（2）与附近淋巴结肿大鉴别的疾病：有LGV、软下疳、淋病、化脓性球菌感染和腹股沟淋巴结核等。

　　2.二期梅毒的鉴别诊断

　　（1）与二期皮肤及其附属器梅毒鉴别的疾病

　　①与斑疹性梅毒疹鉴别的疾病

　　A.伤寒或斑疹伤寒：蔷薇疹合并发热，发疹多限于腹部，数目较稀少，全身症状着明，肥达反应或外斐反应阳性，梅毒血清反应阴性。

　　B.玫瑰糠疹：皮疹横列椭圆，长轴与肋骨平行，中央多呈橙黄色，边缘则呈玫瑰色，上覆糠状鳞屑，自觉瘙痒，淋巴结不肿大，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。

　　C.药疹：于躯干可出现大小不等的红斑，但发生迅速，瘙痒着明，有服药史，继续服药可加重，停药后可迅速消退，无性病接触史及硬下疳，梅毒血清反应阴性。

　　D.花斑癣：皮疹颜色可有红、浅黄、褐黄、暗棕色，甚至黑褐色。红色者应与玫瑰疹鉴别，白色者应与梅毒性白斑鉴别。花斑癣经过中皮疹颜色多样，倾向融合，有糠状鳞屑，无性病接触史，鳞屑镜检可见大量糠秕孢子菌，梅毒血清反应阴性。

　　E.脂溢性皮炎：发生于躯干者呈黄红色圆形或椭圆形或不规则形斑疹，境界明显，自觉瘙痒，好发于多脂区，表面有脂样鳞屑，无性病接触史，梅毒血清反应阴性。

　　F.其他：尚有瘤型麻风、多形红斑、白化病、特发性点状色素减退症及老年性白斑等。

　　②与丘疹性梅毒疹鉴别的疾病

　　A.扁平苔藓：应与湿丘疹鉴别。皮疹为多角形，有蜡样光泽，表面有威氏纹，经过迟缓，瘙痒剧烈，泛发者少，发生于阴囊者常呈环状，无性接触史，梅毒螺旋体及血清反应阴性。

　　B.尖锐湿疣：应与扁平湿疣鉴别。系HPV引起，呈菜花状，基底常有蒂，呈粉红色，查不见梅毒螺旋体，梅毒血清反应阴性。

　　C.结核性苔藓：与小丘疹类似，但颜色较淡，见于结核病患者，结核菌素试验阳性，无性接触史，梅毒血清反应阴性。

　　D.点滴状银屑病：皮疹为帽针头大小淡红色扁平丘疹，表面有厚积多层银白色鳞屑，剥除鳞屑后有筛状出血点，散在发生，不呈簇集状。

　　E.其他：还有寻常痤疮、脂溢性皮炎、多形红斑和毛囊角化症等。

　　（2）与二期黏膜梅毒鉴别的疾病：有病毒性咽炎、细菌性咽炎和鹅口疮等。

　　（3）与全身淋巴结肿大鉴别的疾病：有传染性单核细胞增多症、淋巴结核、淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤与蕈样肉芽肿等。

　　（4）与二期骨关节梅毒鉴别的疾病：有风湿性关节炎、骨关节结核、淋菌性关节炎和急性骨髓炎等。

　　（5）与二期眼梅毒鉴别的疾病：有淋菌性眼炎、病毒性眼炎、麻风、Reiter综合征、Behcet综合征和强直性脊椎炎等合并的眼病变。

　　（6）与二期神经梅毒鉴别的疾病：结核性脑脊膜炎、脑脓肿、脑炎、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、脑血管硬化与脑肿瘤等。

　　3.晚期梅毒的鉴别诊断

　　（1）与晚期皮肤梅毒鉴别的疾病

　　①与结节性梅毒疹鉴别的疾病

　　A.寻常性狼疮：结节小，常陷没于皮内，呈褐红色，浸润较轻，性质柔软，破溃后常融合形成较大溃疡，好发于颜面及口鼻附近，破坏组织而致毁容。

　　B.风湿性结节：应与近关节结节鉴别。较近关节结节小，有红、肿等炎症征象，存在时问短，伴急性RF的其他症状。

　　C.其他：还有瘤型麻风等。

　　②与皮肤树胶肿鉴别的疾病

　　A.瘰疬性皮肤结核：发生于皮下组织，易侵犯淋巴结，以颈部淋巴结多见，也可见于四肢，经过缓慢，不易自愈。破溃后形成的溃疡边缘菲薄不整，如鼠咬状穿凿，常形成窦道，分泌物稀薄，混有颗粒，愈后形成条索状瘢痕，抗结核治疗有效。

　　B.孢子丝菌病：沿淋巴管径路排列，初发可为无痛、坚硬、可活动的结节，以后软化、破溃形成溃疡，但溃疡周围无梅毒浸润，分泌物可查见孢子丝菌。

　　C.慢性小腿溃疡：多伴小腿静脉曲张，初发无结节，溃疡表面有脓液，不破坏骨质。

　　D.其他：还有坏死性皮肤肿瘤等。

　　（2）与晚期黏膜梅毒鉴别的疾病：有瘤型麻风、SLE、Behcet综合征和鼻咽癌等。

　　（3）与晚期生殖器梅毒鉴别的疾病：有LGV、腹股沟肉芽肿、前列腺癌、子宫肌瘤与卵巢囊肿等。

　　（4）与晚期运动系梅毒鉴别的疾病：有化脓性骨膜炎、骨髓炎、骨炎、各种骨肿瘤、风湿性关节炎、骨关节结核、老年性关节炎和皮下纤维瘤等。

　　（5）与晚期眼梅毒鉴别的疾病：有结核或麻风性间质性角膜炎、脑肿瘤等合并的眼病变。

　　（6）与心血管梅毒鉴别的疾病：有高血压、主动脉硬化症、冠心病、风湿性主动脉瓣关闭不全及纵隔肿瘤等。

　　（7）与晚期神经梅毒鉴别的疾病：有结核性脑脊膜炎、脑膜肿瘤、脑血栓形成、脑出血、脑栓塞、神经衰弱、精神分裂症与脑肿瘤等。