钩端螺旋体病 症状

　　症状

　　潜伏期2～28天，一般是10天左右。

　　1.早期 即钩体血症期，一般是起病后3天内。有下列主要症状、体征。

　　(1)发热：多数患者起病急骤，伴畏寒及寒战，少数患者于发热前一两天可能有软弱、乏力。发热多为稽留型，部分患者为弛张热，体温39℃上下，热程7天左右，亦可达10天，脉搏常增速。

　　(2)头痛、身痛：头痛有时很突出，直至恢复期仍诉头昏、头痛。全身肌肉酸痛明显，有些患者颈部、膝、大腿，以至胸、腹、腰背肌都痛。

　　(3)全身乏力：特别是腿软明显，有时行动困难或不能站立和下床活动。

　　(4)眼结膜充血：在发病早期出现，以后迅速加重，重者全结膜除角膜周边外，均明显充血。整个结膜呈红色或粉红色，小血管交织成细网状，有时有结膜下出血;但无分泌物、疼痛或畏光感，充血在热退后仍持续存在。

　　(5)腓肠肌痛、压痛：在发病第1天即可出现，轻者仅感小腿胀，压之轻度痛。重者小腿痛剧烈，犹如刀割，不能走路，轻压即痛，甚至拒按。

　　(6)淋巴结肿大：一般自发病第2天即可出现，以腹股沟淋巴结多见，其次是腋窝淋巴群，一般为黄豆或蚕豆大，个别如鸽蛋大。表面多隆起，质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓。

　　此外，本病早期还可能出现其他的症状和体征，如咽痛、咳嗽、咽部充血、扁桃体肿大、咽腭黏膜有小出血点，消化道出现恶心、呕吐、腹泻等症状。个别病人也可出现溶血性贫血、中毒性精神症状或中毒性心肌炎症状。

　　以上所述早期钩体血症的症状和体征，是下述各主要临床类型所共有的早期表现。

　　2.中期 症状明显，主要为各器官损伤的表现，一般是起病后3～10天。按常见临床类型分别叙述如下。

　　(1)钩体血症型：原称“感冒伤寒型”。本型的临床表现，是早期钩体血症的症状和体征的继续，并无明显器官损伤症状出现，为钩体病的轻型。自然过程一般是5～10天 ，平均约7天。钩体轻型病例体温常在38.5℃以下，体征亦不明显，基本上无出血倾向(个别可有鼻出血)，如一般“感冒”的症状群。部分较重病人，有较明显出血倾向，可有皮肤瘀点、瘀斑，结膜出血，偶有腔道出血。亦有部分严重患者，原称胃肠休克型患者，有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、里急后重，腹泻每日一般10次以内，以稀便或水样便为主，少数黏液增多，但无脓血，不恶臭，量不多，少数解柏油样或黑便。此时可伴有低血压或严重休克表现，而钩体病的典型体征反而不甚明显。

　　(2)肺出血型：本型除初期的钩体血症症状群外，可出现多少不等的血痰或咯血。胸部X线片常显示不同程度、不同范围的出血点、小片或大片融合阴影。根据胸部X线片出血病变的深度和广度，特别是有无急性呼吸、循环功能紊乱的表现，临床上可分为肺普通出血型与肺弥漫性出血型。少数肺出血型有血痰、咯血与较明显肺部X线片出血病变，但无明显急性呼吸、循环功能紊乱者，实际上是一种中间过渡型，但临床上一般宜作为肺弥漫性出血型前期对待。

　　①普通肺出血型：临床表现与本病钩体血症型类似，仅伴有不同程度的血痰或咯血，胸部体征不显，胸部X线片仅有轻度(点状或纹影增加)病变，不再发展，但如治疗不当特别在发生雅-赫反应后，可迅速转变为肺弥漫性出血型。

　　②肺弥漫性出血型：原称“肺大出血型”。肺出血缺氧、窒息是本型的特点。病人因肺弥漫性出血而伴发进行性呼吸、心循环衰竭等缺氧、窒息的表现，虽咯血很少或不咯血，预后却十分严重。由于钩体病肺部损害可以是一种进行性、广泛的肺脏内部的溢血，不一定都表现为大量咯血，故“肺弥漫性出血型”的名称较“肺大出血型”应更为恰当。

　　肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。临床上来势猛，发展快，但仍是在渐进性变化的基础上突然恶化的。本型多出现在近年未注射过钩体菌苗的青少年、孕妇或其他易感人群，在病后2～5天，患者未很好休息或仍继续参加强体力劳动，就诊前未用过有效的抗菌药物，病后情绪过度紧张等。本型可分为三期：A.先兆期：病人面色苍白，个别可短期潮红，心慌、烦躁逐渐加重，呼吸、心率进行性增快，肺部逐渐出现呼吸音增粗，继以干啰音或局限性湿啰音，有时吐血痰或咯血。X线胸片呈肺纹增多，散在性点片状阴影或小片融合。B.极期：若患者未得到及时有效的治疗，先兆期患者在数小时内出现面色极度苍白或青灰，唇发绀、心慌、烦躁迅速加重，呼吸、心率显著增快，第一心音减弱或呈奔马律，双肺满布湿啰音，咯血显著增多或连续不断，少数患者亦可不咯血。X线胸片双肺呈广泛点片状阴影或大片融合。C.垂危期：若患者在近期仍未能及时有效地控制病情，可在1～3h或略长时间内病情更为严重，表现极度烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷。喉有痰鸣，呼吸不规则或明显减慢，高度发绀;继而口鼻涌出不凝的血性泡沫液体，心跳减慢，最后呼吸心跳停止。以上三个时期的演变，短则数小时，长则12～24h，有时三期不能截然分开。偶有暴发起病者，起病24h内即迅速出现肺弥漫性出血，再过几小时，即因抢救无效死亡。在黄疸出血型病例中，亦偶可发生肺弥漫性出血，多在黄疸出血高潮，一般不如无黄疸型的发展急剧凶险，原因不明。

　　(3)黄疸出血型：此型原称外耳病，近年国内渐少见。早期主要为钩体血症症状群，但在病程4～8天，体温开始下降时出现进行性黄疸、出血和肾功能损害。一些重病例可因尿毒症、大出血或因肝性脑病而死亡;一些轻病例，当黄疸出现后，全身中毒症状逐渐减轻，于短期内进入恢复期。

　　①黄疸与肝损害：多数病例于发病后4～8天出现黄疸，亦有少数病例于发病后2天出现，黄疸逐渐加深，于病程10天左右达高峰。肝脏轻至中度肿大，触痛伴肝区叩痛。部分患者有脾脏轻度肿大。黄疸深浅不一，持续7～10天后逐渐减轻。但胆红素也可达400～600μmol/L或更高，可伴发皮肤瘙痒，相对缓脉，顽固性呃逆。一般说来，深度黄疸多数伴有明显出血和肾衰竭，预后较差。肝衰竭国内20世纪50年代报告约占本型死亡病例的10%～20%。深度黄疸患者，如无肝功能严重改变，同时也无明显出血或肾脏损害者，预后较好。

　　②出血：常见有鼻出血，皮肤、黏膜瘀点、瘀斑、紫癜，咯血、尿血、阴道流血;呕血，特别是消化道大出血常引起休克而死亡。少数患者可同时发生肺弥漫性出血或严重的肾上腺出血休克而致死。

　　③肾脏损害：黄疸出血型患者几乎均并发肾功损害，且为本型死亡的重要原因，约占死亡病例的60%～70%。但肾损害轻重不一。轻者仅有少量尿蛋白，显微镜下血尿，少量白细胞、管型等，在钩体血症症状群后期即可出现，病程10天左右即趋于正常。重者发生肾功能不全，多在黄疸高峰时出现，表现为尿少，尿色深黄，尿中蛋白质量多，有管型，显微镜或肉眼血尿，或发生无尿，常持续4～8天，有时可长达10天以上。血中非蛋白氮、尿素氮、肌酸酐增高，也多在病期10天左右达高峰，以后逐渐下降，有时肾功能不全可早在黄疸出血前即发生，随黄疸加深而日趋严重，可发生酸中毒、尿毒症、甚至昏迷。

　　(4)肾衰竭型：单纯的肾衰竭型钩体病极为少见。在钩体病急性期出现少量蛋白尿、红细胞、白细胞或管型是较普遍的现象。如蛋白尿、血尿与管型都极明显，且有氮质血症，但无黄疸者，则称为钩体病的肾衰竭型。可出现少尿、无尿、尿毒症、酸中毒、昏迷等临床表现。

　　患者少尿或无尿常发生于病程的第1周内，多发生于休克后，持续时间长短不等，长者可达10天或更长，短者仅1～2天。本型患者一般预后良好，多数患者通过少尿期、多尿期和恢复期而康复，不留后遗损害。少数重症患者在少尿、无尿期可并发肺水肿、高钾血症、高磷低钙血症等。可因高钾血症、尿毒症、酸中毒、昏迷致死。在多尿期可并发低钾血症，肺及泌尿道感染等。

　　(5)脑膜脑炎型：一般在钩体病发病数日后，即出现脑膜刺激症状，如严重头痛，烦躁不安、嗜睡神志不清、谵妄、瘫痪等脑炎症状。重症可有昏迷、抽搐、急性脑水肿、脑疝及呼吸衰竭等。脑脊液检查压力增高，蛋白质增加，白细胞数一般在0.5×109/L以内，以淋巴细胞为主，糖正常或略有减少，氯化物多正常。脑脊液分离出钩体的阳性率较高。以脑膜炎症状群为主者称脑膜炎型，病情较轻，预后较好。以脑炎或脑膜脑炎症状群为主者，称脑炎型或脑膜脑炎型，一般病情较重，预后较差。

　　在钩体病发展过程中，有时不能截然划分上述各型。各型主要症状可相互转化或同时存在，如肺弥漫性出血或脑膜炎症状也可在其他型出现。

　　3.后期 为恢复期或后发症期，一般是起病10天以后。多数患者热退后各种症状逐渐消失，趋于痊愈。少数患者退热后约经数日到3个月或更长些的时间内，可再次出现症状，称后发症，较常见者有以下几种。

　　(1)后发热：急性期发热经治疗或自然下降后，发热再次出现，一般多于体温下降正常1～5天后出现，大多在38℃左右，但不论是否用过青霉素治疗，均可在1～3天内退热。约半数患者外周血可有嗜酸性粒细胞增高，有时可伴有脑膜炎、虹膜睫状体炎、胫前热等，也可在青霉素持续治疗中发生，与青霉素剂量、疗程关系不大。

　　极个别患者，在起病18天左右，继后发热之后，出现第三次发热，3～5天自然退去。后发热主要与人体迟发超敏反应有关，但也可能是短期复发。

　　(2)眼后发症：眼后发症在我国北方本病流行时常见，南方较少，这多与流行菌群有关。北方主要是波摩那群流行，但黄疸出血群亦可引起。眼后发症多于急性期退热后1周至1个月左右出现，可表现为巩膜外层炎、球后视神经炎、玻璃体浑浊、葡萄膜炎等，但以葡萄膜炎为常见。

　　①虹膜睫状炎：表现为视力障碍、眼部疼痛、畏光、流泪等。检查可见睫状体充血，瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失，房水浑浊，虹膜后粘连，睫状部压痛，玻璃体浑浊等。

　　②脉络膜炎：以视力障碍为主，有时可感到眼前有黑点浮动，或视觉中心暗点。检查可发现视网膜静脉充盈，视网膜水肿和有渗出物，视盘充血及边界模糊，玻璃体浑浊等。

　　③葡萄膜炎：兼有虹膜睫状体炎和脉络膜炎的表现，大多病情较重，迁延时久，视力常有严重障碍，可降到0.1以下。瞳孔不易扩大，玻璃体浑浊亦较重，因而检查眼底相当困难。

　　以上各种眼后发症，需与其他原因引起的眼病相鉴别。一般预后较好，个别可有后遗症。

　　(3)闭塞性脑动脉炎：钩体病中，神经系统后发症较少见，但近年来似有增多趋势。钩体病急性期热退后半个月至5个月，甚至长达9个月，可发生脑内动脉炎、蛛网膜下腔出血、脊髓炎、外周神经炎、精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较突出。本后发症以波摩那型为主，患者以儿童较多，但亦有青壮年，有时可无急性期症状。临床表现有突然出现偏瘫、失语或发作性反复短暂性肢体瘫痪等。脑血管造影证实有颈内动脉床突上段和大脑前中动脉近端的狭窄，多数在基底节部有一特异的血管网。患者检测钩体血清凝集或补体结合试验均呈阳性。

　　可根据流行情况、临床表现和检验等作出诊断。

　　1.流行病学史 在本病的流行地区、流行季节、易感人群中在2～21天内有接触疫水史，或者接触病畜史。

　　2.临床表现 各型早期有明显或比较明显的寒战、发热、酸痛、全身软、眼红、腿痛、淋巴结肿大等中毒症状，同时发生血痰或咯血，钩体病的诊断就比较明确。其他各型、各后发症的诊断，也应在比较典型的钩体血症症状、体征的基础上，结合各型的特异症状群，作出相应的临床诊断。

　　3.检验方面 白细胞总数及中性粒细胞正常或偏高，血沉偏高，尤以黄疸出血型更高。在病程较早即可尿中出现不同程度的蛋白质，红、白细胞，管型。血、脑脊液或尿培养，或接种幼龄豚鼠、金黄地鼠呈阳性。血清抗体测定如显凝、酶联免疫吸附试验、间接血凝可呈阳性。

　　钩体病的诊断还应特别注意重型病例的早期诊断，如黄疸出血型，除黄疸及出血倾向外，应注意其同时早期发生的肾脏损害。而对肺出血型，除血痰、咯血外，应注意特征性的进行性发展的呼吸与循环功能障碍。