小儿严重急性呼吸综合征 治疗

　　西医治疗

　　1.治疗方案 2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案（试行）如下： （1）一般治疗：环境通风、休息、多饮水、加强营养。

　　（2）高热：发热超过38.5℃者，全身酸痛明显者，可使用物理降温措施或给予解热镇痛药，如布洛芬（低于38.5℃者给半量）。禁用阿司匹林。

　　（3）止咳化痰。

　　（4）抗病毒：可用利巴韦林10～15mg/（kg·d），静脉滴注或口服7～10天。

　　（5）抗生素：大环内酯类抗生素如阿奇霉素10mg/（kg·d），可静脉滴注5天，停药3天，为1个疗程；根据病情可考虑再用1～2个疗程。若出现其他细菌感染，视情况选用第一代或第三代头孢菌素。

　　（6）免疫调节药：人血丙种球蛋白400mg/（kg·d），静脉滴注3～5天。重症患儿可考虑用血浆，10～20ml/（kg·d），连用3～5天。

　　（7）肾上腺皮质激素：严格除外禁忌证后，重症患儿（高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快，或伴有其他脏器损害）在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙2mg/（kg·d），用2～3天；或选用地塞米松0.1～0.2mg/（kg·d）。

　　（8）其他：营养心肌药物，如能量合剂和维生素C;护肝药物等。

　　（9）及时早期给氧及保持呼吸道通畅。

　　（10）中医中药治疗：应辨证施治。

　　（11）呼吸衰竭及其他并发症：请ICU及有关科室会诊，尤应注意呼吸机的使用指征和方法。 2.注意问题 临床治疗过程中，应掌握综合治疗，个体化治疗原则。

　　（1）阻断级联反应：SARS病理生理过程的关键是全身炎症反应综合征（SIRS）的不断放大，发生级联反应（cascade），导致“细胞因子风暴”和“炎症介质瀑布”；也可能发生“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，进而发生感染性休克和组织器官损伤，导致MODS和MOF。所以治疗的关键就是想办法阻断cascade及预防“肠道细菌移位”和“肠源性内毒素血症”，因此强调抑制炎症因子的药物和肠道抗生素的应用。

　　（2）呼吸道护理：CT及成人SARS患者尸解表明，SARS患者的肺纤维化不是间质的纤维化，而是肺内炎症及超敏反应产生纤维黏液性渗出所致的气管内的堵塞，肾上腺皮质激素可轻度减轻堵塞，但意义不大，关键是早期的强有力的呼吸道护理和支持治疗。大量给予肾上腺皮质激素还可能加重机体的应激状态，也会造成严重的继发性感染使病情加重。而且早期使用肾上腺皮质激素无预防多器官损伤的作用，故根据儿科病例的情况，不宜常规使用激素。建议应用肾上腺皮质激素的指征为：①有严重中毒症状；②达到重症病例标准者。具体剂量及应用时间根据病情来调整。如果其他治疗措施有效，尽量不用糖皮质激素。在肺实变期，避免用力和剧烈咳嗽。一般情况下，应鼓励患儿咳嗽，注意翻身拍背，尽力促使呼吸道分泌物排出。

　　（3）支持治疗：尽量保证一个患儿一间病房，以保障其休息。适当补充液体及维生素，鼓励患儿多吃水果及富含蛋白质的食物。如果患儿营养状态较差，应给予静脉营养支持治疗，尤其对于婴幼儿喂养困难者，要特别注意静脉营养支持治疗，适当补充维生素、氨基酸及脂肪乳。脂肪乳的运用，要注意患儿的肝功能。尤其是小婴儿，因为部分患儿可并发肝损害。咳嗽、咳痰者给予异丙嗪（非那根）等镇咳、祛痰药。

　　（4）氧疗：定期复查胸部X片及心、肝、肾功能等。每天监测经皮血氧饱和度。强调早期足量全程给氧。多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，尤其是在病程进入第2周，即使患儿的发热、咳嗽症状不重，肺部病变仍可继续进展，并有发生突然变化的可能。一般给予鼻导管给氧（1L），小婴儿给予头罩给氧（3～5L），保证氧饱和度>97%。气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧。给氧应注意患儿的依从性，根据病情可间断给氧。间断给氧持续时间应到疾病恢复期。

　　（5）退热等对证处理：有发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，非甾体类抗炎药如布洛芬。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。有心、肝、肾等器官功能损害，应该做相应的处理。对于顽固性高热、肺部病变进展迅速、呼吸困难、低氧血症及有进展到休克、ARDS或MODS趋势的患儿，应及时给予大剂量静脉注射人血丙种球蛋白（IVIG），400mg/（kg·d），连用3天。高热的患儿多在应用IVIG的第2天体温下降，少数患儿在应用IVIG的第3天体温下降，个别患儿在应用IVIG的第4天体温下降。一般患儿在应用IVIG后，4天内体温下降至正常。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关。

　　①IVIG具有吞噬调理作用，可增加吞噬细胞的功能。

　　②IVIG具有特异性抗体作用。由于我国人群以往冠状病毒中和抗体阳性率为30%～60%，如果本次的病原为冠状病毒变异株，IVIG依然会含有针对冠状病毒共同抗原决定簇的抗体；

　　③IVIG具有封闭细胞因子、阻断细胞因子瀑布的作用。

　　（6）抗菌疗法：没有证据表明抗生素治疗有效，但也没有证据表明抗生素治疗无效。抗生素治疗早期选用大环内酯类、头孢类抗生素，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素等。抗病毒药可试用利巴韦林（病毒唑）。也可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫气、营血和三焦辨证论治。可由静脉用复方毛冬青，口服金银花露等清热解毒药。可选用增强免疫功能的药物，包括转移因子、干扰素等。个体化治疗原则主要指糖皮质激素及IVIG的应用要掌握好适应证。

　　（7）心理治疗：在儿童SARS的治疗过程中，尤其应体现由传统单纯的生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变。按照马斯洛的5个需求学说，安全感是人们最基本的社会需求。通常，人们总是试图通过各种手段来缓解心中的不安全感，获得安全感。当出现恐惧、紧张、焦虑情绪的时候，人们经常会认为这些情绪是不应该出现的，应对自己的情绪进行克制和压抑，否则是不利于心理健康的。这些情绪应该得到有效疏导。

　　在SARS流行的时期，人们经常感到自己孤立无援，当出现这些情绪反应时，要注意多与他人交流，把这些情绪表达出来，看别人是否也有同样的情绪反应，这样做能使这些情绪反应很快减弱下来。面对SARS造成的心理压力，要特别注意不要采取否认、回避退缩、指责抱怨、转移情绪等不良应对方式。可以多与朋友交流，相互鼓励，沟通感情，增强心理上的相互支持。可通过电话、手机短信等方式进行交流，这样可以避免一些可能的传播。对患儿尤其是年长儿应进行心理辅导，消除恐惧、失望心理。要让患儿感觉得到医护人员及家长的无微不至的关怀，树立患儿战胜疾病的信心。

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