风湿热 治疗

　　(一)治疗

　　风湿热的治疗目的应包括下列4方面：①清除链球菌感染病灶。②早期观察心脏炎是否存在并加以处理。③控制充血性心力衰竭。④缓解关节及其他症状。由于临床病型的多样化，病情的严重程度有较大的差异，故在治疗上应实行个别化处理。

　　1.一般治疗 应注意保暖，避免受寒及潮湿。如有心脏受累应卧床休息，避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常，心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3～4周，然后逐步恢复活动。急性关节炎患者，早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常然后开始活动。

　　2.抗生素的应用 目的是消除链球菌感染，治疗咽部炎症及扁桃体炎。迄今为止，青霉素仍然是最有效的链球菌杀菌剂。常用剂量为80～160万U/d，分2次肌内注射，疗程为10～14天。以后用苄星青霉素(长效青霉素)120万U/月，肌注。多数能控制咽喉部感染。但亦有少数患者，上呼吸道链球菌感染反复发作，以致成为慢性或迁延型风湿热，对此可采取下列措施：①缩短苄星青霉素的注射间隔为1～3周1次，至上呼吸道感染较稳定地控制后，维持3～4周间隔的预防性治疗。②加用口服抗生素如红霉素、林可霉素、罗红霉素或头孢类药物。

　　3.抗风湿治疗 关于选择水杨酸制剂或激素作为抗风湿首选药物的问题，在历史上曾有过长时间争论，经过60年代美国、英国和加拿大三国进行多中心的长达15年的研究，美国8家医院(1960～1965)的联合研究，结果显示两者疗效相当，对以后心脏瓣膜病的形成无显著的统计学差异。近年的观点是：风湿性关节炎的首选药物为非甾体类抗炎药。常用阿司匹林(乙酰水杨酸)，开始剂量成人3～4g/d，小儿80～100mg/(kg·d)，分3～4次口服。对心脏炎一般采用糖皮质激素治疗。常用泼尼松(强的松)，开始剂量成人30～40mg/d，小儿1.0～1.5mg/(kg·d)，分3～4次口服。病情控制后减量至10～15mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于激素停止使用前2周或更长一些时间加用阿司匹林，待前者停用2～3周才停用阿司匹林。病情严重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5～10mg/d或氢化可的松200mg/d，至病情改善后，改口服激素治疗。对一时未能确定有无心脏炎的病例，可根据杂音、心率、心律情况作出抉择。一般来说，心尖区或主动脉瓣区有Ⅱ级以上收缩期杂音或新近出现舒张期杂音，或有持续性窦性心动过速，或心律失常无其他原因解释者，应按心脏炎处理，采用激素治疗。单纯关节炎的疗程为6～8周，心脏炎的疗程最少12周。如病情迁延者，应根据临床表现及实验室检查结果，延长其疗程。

　　4.舞蹈病的治疗 应在上述治疗基础上加用镇静剂如地西泮(安定)、巴比妥类或氯丙嗪等，应尽量避免强光、噪音刺激。

　　5.亚临床型风湿热的处理 既往无风湿性心脏炎病史者，只需定期观察追踪及坚持青霉素预防，无需特殊处理;如有过心脏炎或现患风湿性心脏病者，可根据化验室检查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗体、ASP和PCA试验等)、超声心动图、心电图和体征等几方面的变化而制订具体治疗措施。①如化验室检查基本正常仅个别项目异常，心电图、超声心动图无特殊者，应继续观察，无需抗风湿治疗。②如化验室检查变化明显，心电图、超声心动图改变不明显者，可注射苄星青霉素120万U，进行2周抗风湿治疗(一般用阿司匹林)，如2周后化验室结果回复正常，不能诊断风湿热，因为该病化验室改变不可能如此迅速恢复正常，如2周化验室改变极微，再继续治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，同时又有可疑症状或体征时，应高度怀疑风湿热，需进行治疗，必要时住院观察和处理。③化验室检查变化明显，心电图、超声心动图又有明显变化而无其他原因可解释者，虽然症状体征不明显，仍应住院观察，作出正确诊断或作短疗程治疗。

　　6.其他疗法 风湿热是与链球菌感染有关的免疫性疾病，如经上述治疗仍反复发作或经久不愈，可试用下列措施：①易地治疗，以去除链球菌感染和其他诱发风湿热发作的外界因素。②改变机体高度过敏状态，可试用免疫调节或提高机体免疫力的药物和食物如花粉、蜂皇浆之类。

　　7.非药物疗法 物理疗法：直流电药物离子导入法、超短波电疗法、微波电疗法、紫外线疗法、穴位紫外线照射疗法、超声疗法、磁疗法。

　　8.中医治疗

　　(1)辨证论治：应首先整体地观察风湿热全病程各个阶段的不同病情，结合中医理论系统分析。本病初起是感受风热病邪，温毒上受，属中医“温病”范畴;游走性身痛，关节痛属“行痹”;急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”;慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”;心脏炎则属“心痹”。因此在临床辨证治疗中，应机动灵活，勿执一端。根据“热者寒之”的治疗原则，风湿热总的治疗大法仍以清法为主线，再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。或兼以疏风，或兼以解毒，或兼以化湿，或兼以散寒，或兼以凉血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋阴，或兼以养血，或多法合而施之。

　　①风热痹：

　　主症：风热侵袭，温邪上受，发病多急骤易变。初期多见发热、咽喉肿痛、口干口渴等风热上攻症状;继而出现肌肉关节游走性疼痛，局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象。其热偏盛者，关节红肿疼痛，灼热感明显，发热亦甚，皮肤可见红斑，舌质红，舌苔黄干，脉滑数。其风偏盛者，肌肉关节呈游走性疼痛，或汗出恶风，舌尖红、苔薄黄，脉浮数或滑数。

　　治法：清热解毒，疏风通络。

　　方药：银翘散加减。

　　银花15g，连翘15g，薄荷6g，炒牛蒡子9g，板蓝根30g，芦根30g。

　　加减：咽喉肿痛重者，加浙贝母、射干、杏仁、僵蚕。发热重者加葛根、柴胡、黄芩，重用生石膏。关节红肿疼痛明显者，用白虎桂枝汤加减：生石膏、知母、桂枝、白芍、忍冬藤、炒桑枝、丹皮、晚蚕砂、老鹳草等。热毒炽盛者，酌选清瘟败毒饮或化斑汤加减。兼湿盛者，可酌加用藿朴夏苓汤。风邪偏盛者，加用防风、秦艽、孺莶草、威灵仙等。

　　临床体会：本证属风湿热初起，由于风热之邪上犯，起病急，变化快，热势高，除咽喉疼痛外，很快出现皮肤红斑及关节红肿热痛诸症，并可能有败血症出现。此期若能正确及时的治疗，是遏止病情发展与转化的关键所在，处理得当，可以治愈或减轻关节及心脏的受累，故临床应特别警惕，不可拘泥于一法。处方遣药还应注意不能纯用寒凉，易致寒闭邪热，透达之品不可不备。

　　②湿热痹：

　　主症：身热不扬，周身困重，肢节烦痛或红肿疼痛，或风湿结节，皮下硬痛，或红疹融合成不规则斑块，或有身肿，小便黄赤，大便黏滞，舌质红、苔黄厚腻，脉滑数。

　　治法：化湿清热，宣通经络。

　　方药：宣痹汤、二妙散、三仁汤加减化裁。

　　苍术20g，黄柏9g，防己10g，杏仁10g，薏苡仁20g，滑石30g，茵陈15g，蚕砂15g，川牛膝10g，茯苓10g，川革薜10g，泽泻10g。

　　加减：关节肿胀明显且疼痛者，可加用活血药，如鸡血藤、当归等，取血行水利之意，同时可用地锦草200g，马鞭草50g，桑枝100g，水煎局部浴洗。

　　临床体会：湿为阴邪，积而为水，聚而成饮，凝而为痰，流注关节。其性重浊黏腻，易阻滞气机，化热损伤关节、脏腑，病情迁延缠绵难愈。其治首当调理脏腑气机，灵活运用温、燥、化、宣、通、渗等治湿大法，或多法合用，上、中、下三焦同治，宣上、运中、渗下并施，并以中焦为重点。对脏腑气机要顾护到肺之肃降、脾之运化、肝之疏泄、肾之开阖及三焦之气化。

　　③寒湿热痹：

　　主症：体内蕴热，复感风寒湿邪，致热痹兼挟寒湿，关节局部红肿热痛，兼见有恶风畏冷，得温则舒，关节晨僵、活动后减轻，舌质红、苔白或黄白相间，脉弦紧或滑数。

　　治法：化湿清热，祛风散寒。

　　方药：桂枝芍药知母汤和麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。

　　桂枝10g，炮附子6g，麻黄6g，防风10g，杏仁10g，白术10g，薏苡仁30g，白芍12g，知母10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g。

　　加减：寒痛甚加川乌、草乌。热重加生石膏、丹皮。虚者加用黄芪防己汤。

　　临床体会：病虽属风寒湿热错杂为患，但仍有个偏盛或并重问题;以何为主，治亦有所侧重。寒温并用，化通兼施，反佐相辅，清开导引，审时度势，择善而取之。

　　④痰瘀热痹：

　　主症：关节肿胀疼痛，肌肤发热，经久不愈;或关节变形，活动不利;或皮下结节，红斑色紫暗，舌质色暗、有齿痕，舌苔白厚或黄白相间而黏腻，脉多弦滑数。

　　治法：化痰清热，祛瘀通络。

　　方药：痰瘀痹痛汤。

　　桂枝9g，茯苓15g，制南星9g，浙贝母12g，当归10g，炮山甲12g，地鳖虫10g，片姜黄10g，马鞭草30g，忍冬藤30g，鹿衔草20g。

　　加减：湿重加防己、薏苡仁。热重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制没药，或加用制马钱子粉1g冲服，或用大黑蚂蚁粉3g冲服。气虚加黄芪。

　　临床体会：湿凝成痰，病邪入络成瘀，形成痰瘀相结，是本证之关键。化痰与消瘀联合应用，是其大法。虽有热邪，佐以凉血散血，宣透痹阻之品，且不可过用寒凉，免治瘀反瘀，慎之。

　　⑤阴虚热痹：

　　主症：低热，午后潮热，倦怠乏力，口干口渴，鼻出血，心悸，烦躁，关节肌肉肿胀灼热疼痛，脉细数，舌质鲜红、少苔。

　　治法：育阴清热，通经活络。

　　方药：一贯煎加减。

　　生地12g，北沙参30g，枸杞子12g，麦冬10g，当归10g，白芍12g，知母10g，龟板15g，老鹳草30g，丝瓜络20g，地骨皮10g。

　　加减：心气不足，气阴两伤者，加西洋参、五味子、黄精。心烦不寐者，加枣仁、生龙骨、牡蛎、胆星。便干者，加首乌、桃仁等。

　　临床体会：风湿热至阴虚阳热偏盛阶段，多为素体阴虚或热盛伤津所致。此时心阴损伤亦重，是顾护的重点，须时刻注意因心肌炎而出现的临床征象，如心慌、胸闷痛、短气等。并可能因营血热盛而有出血倾向。近年来由于过量不当的应用激素，临床可见外浮肿、内阴伤的体征，调治十分棘手。

　　⑥血虚热痹：

　　主症：面色萎白无华，头晕，心慌，乏力，气短，低热、关节肿痛但不明显，舌质淡、苔薄黄，脉细数。

　　治法：补血活血，养阴清热。

　　方药：四物汤加味。

　　当归15g，川芎9g，白芍12g，熟地12g，黄芪15g，阿胶10g(烊化兑服)，鸡血藤15g，炙甘草6g，忍冬藤30g。

　　加减：气虚重者加西洋参、太子参，伴见肾气虚者，加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者，加地龙及马钱子粉1g冲服。

　　临床体会：久病伤气耗血，血虚必有气虚。补血时勿忘补气，补气不可伤阴，养阴不可滞腻脾胃，补养不可碍邪外透。

　　⑦营热心痹：

　　主症：持续低热或中度发热，昼轻夜重，身热早凉，汗多;心悸，心前区不适，闷痛或灼痛;皮肤红斑，皮下结节，或有眼巩膜充血及鼻腔出血;甚或面色苍白，呼吸困难，浮肿等症;舌质红或暗红，舌苔白厚或黄白相间，脉滑数或细数或疾或结代。

　　治法：清营解毒，救心开痹。

　　方药：参珠救心丹。

　　西洋参9g，丹参20g，苦参15g，珍珠粉1g(冲服)，蚤休20g，麦冬10g，五味子6g，生地12g，玄参12g，丹皮10g，菖蒲9g，郁金10g，天竺黄10g。

　　加减：风湿热心脏炎或心内膜炎出现急性心力衰竭时，应改用参附龙牡汤，并中西医结合救治。

　　临床体会：本症候相当于风湿热急性阶段出现的心肌炎。其致病之因是湿毒，病理产物是痰瘀，结果是心脏器质性损害，一旦罹患常伴随终生。故此阶段的治疗，对病情的预后与转归有着至关重要的意义。临床观察，湿蕴化毒，致血分有热属实，邪热耗气易虚，虚实夹杂，病程冗长难愈。由于气虚卫气不固，又极易感邪而病情反复，治疗常攻补兼施。对部分住院病人，当前使用的所谓中西医结合治疗，出发点和愿望是良好的，但由于过量的输液及对激素的使用不当，往往事与愿违，致病情更加复杂化。临床仍主张解热镇痛加抗生素加中医药辨证论治，争取获得良效。

　　(2)针灸疗法：由于风湿热关节损害多有红肿热痛，故只针不灸，手法以泻为主。取穴以循经为主，或取阿是穴，忌关节腔深刺强刺。

　　①毫针：

　　A.主穴取曲池、阳陵泉、腰阳关、环跳、风重者配膈俞、血海，寒重者配肾俞、关元，湿重者取阴陵泉、三阴交，化热者取大椎、风市、昆仑。留针15～30分钟，留针期间每5分钟行单方向捻转1次。

　　B.辨证取穴配合循经取穴：风痹取风池、风府、膈俞、合谷、太冲;寒痹取大椎、命门、太冲、中渚;湿痹取太白、足三里、支沟、后溪;热痹取曲池、合谷、太冲;同时按病变部位循经取穴，如病变在阳明经，可加肩髑、阿是穴;如病变在少阳经，可加外关、阳陵泉等。按针刺常规操作，用平补平泻法，留针20分钟。1次/d，6次为1个疗程。

　　C.取足三里、阴陵泉、阳陵泉，酌配阿是穴。风寒湿痹主穴用烧山火手法，风湿热痹主穴用透天凉手法。1次/d，10次为1个疗程。

　　②三棱针：

　　方1：病灶周围处。

　　方法：用围刺放血法。用三棱针在病灶周围皮肤围刺，刺破出血，如出血不畅，针后配用拔火罐拔吸，以出血为度。每周1次，以愈为度。

　　方2：委中、曲泽，或病灶附近穴位显露静脉2～3根。

　　方法：用点刺放血。先揉按穴位或病灶附近静脉，使郁血聚积一处，便于施术。再用三棱针点刺之，使之出血适量。体壮宜多，体弱宜少。每周1～2次，以愈为度。

　　9.护理

　　(1)护理问题：

　　发生心肌炎、多发性关节炎、舞蹈症、边缘性红斑及皮下结节等症;疲倦软弱无力;食欲不振、发热;心情忧虑、烦躁。

　　(2)护理目标：

　　控制与减轻链球菌的感染;保护心脏免于受到心肌炎的伤害;减轻关节疼痛、发热及其他症状;预防风湿热复发;消除患者不良情绪。

　　(3)护理措施：

　　①卧床休息：允许患者做一些不费力的自我照顾活动，如翻身、进食、读报等。无心肌炎者卧床休息2～3周，有心肌炎者延长卧床时间，至症状消失和实验室检查正常后，再起床活动。允许患者的亲友作短时间探视，但这些亲友不能有感冒、发热及喉咙痛的情况，病室保持清洁、安静、舒适。

　　②饮食护理：多摄取清淡的、高蛋白、高糖饮食来维持足够的营养，以对抗发热和感染，并补充维生素与矿物质。鼓励患者多喝水，预防发热导致的脱水。病人如果有充血性心力衰竭的征象，应摄取低钠饮食、限制水分。

　　③多发性关节炎的护理：减少不必要的活动，注意卧床休息，必要时用牵引或支具制动。适当的进行关节的功能锻炼。勿受凉，注意保暖。

　　④舞蹈症的护理：由于病人情绪极不稳定，而且情绪受刺激会加重舞蹈症，因此病人的身心都应该得到完全休息。病人应安排在安静的房间，减少干扰。使用镇静剂及苯巴比妥来控制其无目的的动作。床边应安装护栏，保护病人，预防受伤。

　　⑤心理护理：亲切安慰病人，耐心解释病人提出的问题;鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日康复。

　　10.出院指导

　　(1)避免接触有上呼吸道感染或链球菌感染的病人。

　　(2)如有感染链球菌引起的咽喉疼痛，应及早就医接受治疗。

　　(3)注意口腔卫生，对于齿龈炎与蛀牙要及早治疗。

　　(4)遵医嘱按时服药，苄星青霉素是预防风湿热的有效药物，急性风湿热患者痊愈后仍需预防用药，每月120万单位肌内注射能降低风湿热的复发率，儿童患者可以坚持应用到成年。

　　(5)加强体育锻炼，提高抗病能力。

　　(二)预后

　　急性风湿热的预后好坏取决于风湿热的表现类型，复发次数多少，病程演变快慢及长短，与脏器受累多少有关。一般说来，复发次数越多，预后越差;发生高热，并发肺炎、胸膜炎、肾炎或中枢神经系统损害者，预后不良。急性风湿热的初发中有50%～75%(平均65%)心脏受累，年龄越小心脏受累的机会越多，越易发生复发;心脏受累者预后比心脏未受累者明显较差;全心炎比心脏炎预后差，尤其发生心力衰竭或肺水肿者预后更差。在初次急性风湿热中有35%左右未明显累及心脏，但以后的20年中仍有44%左右发生二尖瓣狭窄，形成风湿性心脏病。首次急性风湿热经过治疗后15年内未有风湿复发者，以后的发生率甚低，预后较好。但遗留风湿性心脏瓣膜病者机体处在致敏状态，风湿活动比较容易，尤其年龄越小的患者越容易风湿复发，复发的次数越多，病情发展越快。

　　急性风湿热的整个过程中有75%～80%并发风湿性心脏瓣膜病。年龄越小(尤其25岁以下)越易风湿活动。风湿活动多为亚临床型，常无明显风湿热特征表现，可能惟一的临床表现为心脏进行性扩大及反复心力衰竭。风湿活动机会多少和是否反复上呼吸道感染(咽炎)、体力过度、营养不良、未及时用药防治有关。风湿性心脏病患者，在40岁以后风湿活动机会逐渐减少，因此病情多较稳定。