风湿热 治疗

别名:急性风湿病,急性风湿性多关节炎

风湿热治疗方法_如何治疗风湿热

  (一)治疗

  风湿热的治疗目的应包括下列4方面:①清除链球菌感染病灶。②早期观察心脏炎是否存在并加以处理。③控制充血性心力衰竭。④缓解关节及其他症状。由于临床病型的多样化,病情的严重程度有较大的差异,故在治疗上应实行个别化处理。

  1.一般治疗 应注意保暖,避免受寒及潮湿。如有心脏受累应卧床休息,避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常,心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3~4周,然后逐步恢复活动。急性关节炎患者,早期亦应卧床休息,至血沉、体温正常然后开始活动。

  2.抗生素的应用 目的是消除链球菌感染,治疗咽部炎症及扁桃体炎。迄今为止,青霉素仍然是最有效的链球菌杀菌剂。常用剂量为80~160万U/d,分2次肌内注射,疗程为10~14天。以后用苄星青霉素(长效青霉素)120万U/月,肌注。多数能控制咽喉部感染。但亦有少数患者,上呼吸道链球菌感染反复发作,以致成为慢性或迁延型风湿热,对此可采取下列措施:①缩短苄星青霉素的注射间隔为1~3周1次,至上呼吸道感染较稳定地控制后,维持3~4周间隔的预防性治疗。②加用口服抗生素如红霉素、林可霉素、罗红霉素或头孢类药物。

  3.抗风湿治疗 关于选择水杨酸制剂或激素作为抗风湿首选药物的问题,在历史上曾有过长时间争论,经过60年代美国、英国和加拿大三国进行多中心的长达15年的研究,美国8家医院(1960~1965)的联合研究,结果显示两者疗效相当,对以后心脏瓣膜病的形成无显著的统计学差异。近年的观点是:风湿性关节炎的首选药物为非甾体类抗炎药。常用阿司匹林(乙酰水杨酸),开始剂量成人3~4g/d,小儿80~100mg/(kg·d),分3~4次口服。对心脏炎一般采用糖皮质激素治疗。常用泼尼松(强的松),开始剂量成人30~40mg/d,小儿1.0~1.5mg/(kg·d),分3~4次口服。病情控制后减量至10~15mg/d维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象,可于激素停止使用前2周或更长一些时间加用阿司匹林,待前者停用2~3周才停用阿司匹林。病情严重如合并心包炎心肌炎急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg/d或氢化可的松200mg/d,至病情改善后,改口服激素治疗。对一时未能确定有无心脏炎的病例,可根据杂音、心率、心律情况作出抉择。一般来说,心尖区或主动脉瓣区有Ⅱ级以上收缩期杂音或新近出现舒张期杂音,或有持续性窦性心动过速,或心律失常无其他原因解释者,应按心脏炎处理,采用激素治疗。单纯关节炎的疗程为6~8周,心脏炎的疗程最少12周。如病情迁延者,应根据临床表现及实验室检查结果,延长其疗程。

  4.舞蹈病的治疗 应在上述治疗基础上加用镇静剂如地西泮(安定)、巴比妥类或氯丙嗪等,应尽量避免强光、噪音刺激。

  5.亚临床型风湿热的处理 既往无风湿性心脏炎病史者,只需定期观察追踪及坚持青霉素预防,无需特殊处理;如有过心脏炎或现患风湿性心脏病者,可根据化验室检查(如ESR、糖蛋白、CIC、抗心肌抗体、ASP和PCA试验等)、超声心动图、心电图和体征等几方面的变化而制订具体治疗措施。①如化验室检查基本正常仅个别项目异常,心电图、超声心动图无特殊者,应继续观察,无需抗风湿治疗。②如化验室检查变化明显,心电图、超声心动图改变不明显者,可注射苄星青霉素120万U,进行2周抗风湿治疗(一般用阿司匹林),如2周后化验室结果回复正常,不能诊断风湿热,因为该病化验室改变不可能如此迅速恢复正常,如2周化验室改变极微,再继续治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转,同时又有可疑症状或体征时,应高度怀疑风湿热,需进行治疗,必要时住院观察和处理。③化验室检查变化明显,心电图、超声心动图又有明显变化而无其他原因可解释者,虽然症状体征不明显,仍应住院观察,作出正确诊断或作短疗程治疗。

  6.其他疗法 风湿热是与链球菌感染有关的免疫性疾病,如经上述治疗仍反复发作或经久不愈,可试用下列措施:①易地治疗,以去除链球菌感染和其他诱发风湿热发作的外界因素。②改变机体高度过敏状态,可试用免疫调节或提高机体免疫力的药物和食物如花粉、蜂皇浆之类。

  7.非药物疗法 物理疗法:直流电药物离子导入法、超短波电疗法、微波电疗法、紫外线疗法、穴位紫外线照射疗法、超声疗法、磁疗法。

  8.中医治疗

  (1)辨证论治:应首先整体地观察风湿热全病程各个阶段的不同病情,结合中医理论系统分析。本病初起是感受风热病邪,温毒上受,属中医“温病”范畴;游走性身痛,关节痛属“行痹”;急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”;慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”;心脏炎则属“心痹”。因此在临床辨证治疗中,应机动灵活,勿执一端。根据“热者寒之”的治疗原则,风湿热总的治疗大法仍以清法为主线,再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。或兼以疏风,或兼以解毒,或兼以化湿,或兼以散寒,或兼以凉血,或兼以化痰行瘀,或兼以滋阴,或兼以养血,或多法合而施之。

  ①风热痹:

  主症:风热侵袭,温邪上受,发病多急骤易变。初期多见发热、咽喉肿痛、口干口渴等风热上攻症状;继而出现肌肉关节游走性疼痛,局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热蒸腾胶着之象。其热偏盛者,关节红肿疼痛,灼热感明显,发热亦甚,皮肤可见红斑,舌质红,舌苔黄干,脉滑数。其风偏盛者,肌肉关节呈游走性疼痛,或汗出恶风,舌尖红、苔薄黄,脉浮数或滑数。

  治法:清热解毒,疏风通络。

  方药:银翘散加减。

  银花15g,连翘15g,薄荷6g,炒牛蒡子9g,板蓝根30g,芦根30g。

  加减:咽喉肿痛重者,加浙贝母射干杏仁僵蚕。发热重者加葛根柴胡黄芩,重用生石膏。关节红肿疼痛明显者,用白虎桂枝汤加减:生石膏知母桂枝白芍忍冬藤、炒桑枝丹皮晚蚕砂老鹳草等。热毒炽盛者,酌选清瘟败毒饮化斑汤加减。兼湿盛者,可酌加用藿朴夏苓汤。风邪偏盛者,加用防风秦艽、孺莶草、威灵仙等。

  临床体会:本证属风湿热初起,由于风热之邪上犯,起病急,变化快,热势高,除咽喉疼痛外,很快出现皮肤红斑及关节红肿热痛诸症,并可能有败血症出现。此期若能正确及时的治疗,是遏止病情发展与转化的关键所在,处理得当,可以治愈或减轻关节及心脏的受累,故临床应特别警惕,不可拘泥于一法。处方遣药还应注意不能纯用寒凉,易致寒闭邪热,透达之品不可不备。

  ②湿热痹:

  主症:身热不扬,周身困重,肢节烦痛或红肿疼痛,或风湿结节,皮下硬痛,或红疹融合成不规则斑块,或有身肿,小便黄赤,大便黏滞,舌质红、苔黄厚腻,脉滑数。

  治法:化湿清热,宣通经络。

  方药:宣痹汤二妙散三仁汤加减化裁。

  苍术20g,黄柏9g,防己10g,杏仁10g,薏苡仁20g,滑石30g,茵陈15g,蚕砂15g,川牛膝10g,茯苓10g,川革薜10g,泽泻10g。

  加减:关节肿胀明显且疼痛者,可加用活血药,如鸡血藤当归等,取血行水利之意,同时可用地锦草200g,马鞭草50g,桑枝100g,水煎局部浴洗。

  临床体会:湿为阴邪,积而为水,聚而成饮,凝而为痰,流注关节。其性重浊黏腻,易阻滞气机,化热损伤关节、脏腑,病情迁延缠绵难愈。其治首当调理脏腑气机,灵活运用温、燥、化、宣、通、渗等治湿大法,或多法合用,上、中、下三焦同治,宣上、运中、渗下并施,并以中焦为重点。对脏腑气机要顾护到肺之肃降、脾之运化、肝之疏泄、肾之开阖及三焦之气化。

  ③寒湿热痹:

  主症:体内蕴热,复感风寒湿邪,致热痹兼挟寒湿,关节局部红肿热痛,兼见有恶风畏冷,得温则舒,关节晨僵、活动后减轻,舌质红、苔白或黄白相间,脉弦紧或滑数。

  治法:化湿清热,祛风散寒。

  方药:桂枝芍药知母汤麻黄杏仁薏苡甘草汤化裁。

  桂枝10g,炮附子6g,麻黄6g,防风10g,杏仁10g,白术10g,薏苡仁30g,白芍12g,知母10g,鸡血藤15g,忍冬藤15g。

  加减:寒痛甚加川乌草乌。热重加生石膏、丹皮。虚者加用黄芪防己汤

  临床体会:病虽属风寒湿热错杂为患,但仍有个偏盛或并重问题;以何为主,治亦有所侧重。寒温并用,化通兼施,反佐相辅,清开导引,审时度势,择善而取之。

  ④痰瘀热痹:

  主症:关节肿胀疼痛,肌肤发热,经久不愈;或关节变形,活动不利;或皮下结节,红斑色紫暗,舌质色暗、有齿痕,舌苔白厚或黄白相间而黏腻,脉多弦滑数。

  治法:化痰清热,祛瘀通络。

  方药:痰瘀痹痛汤。

  桂枝9g,茯苓15g,制南星9g,浙贝母12g,当归10g,炮山甲12g,地鳖虫10g,片姜黄10g,马鞭草30g,忍冬藤30g,鹿衔草20g。

  加减:湿重加防己薏苡仁。热重加丹皮、知母。痛甚加制乳香、制没药,或加用制马钱子粉1g冲服,或用大黑蚂蚁粉3g冲服。气虚加黄芪

  临床体会:湿凝成痰,病邪入络成瘀,形成痰瘀相结,是本证之关键。化痰与消瘀联合应用,是其大法。虽有热邪,佐以凉血散血,宣透痹阻之品,且不可过用寒凉,免治瘀反瘀,慎之。

  ⑤阴虚热痹:

  主症:低热,午后潮热,倦怠乏力,口干口渴,鼻出血心悸,烦躁,关节肌肉肿胀灼热疼痛,脉细数,舌质鲜红、少苔。

  治法:育阴清热,通经活络。

  方药:一贯煎加减。

  生地12g,北沙参30g,枸杞子12g,麦冬10g,当归10g,白芍12g,知母10g,龟板15g,老鹳草30g,丝瓜络20g,地骨皮10g。

  加减:心气不足,气阴两伤者,加西洋参五味子黄精。心烦不寐者,加枣仁、生龙骨牡蛎胆星。便干者,加首乌、桃仁等。

  临床体会:风湿热至阴虚阳热偏盛阶段,多为素体阴虚或热盛伤津所致。此时心阴损伤亦重,是顾护的重点,须时刻注意因心肌炎而出现的临床征象,如心慌胸闷痛、短气等。并可能因营血热盛而有出血倾向。近年来由于过量不当的应用激素,临床可见外浮肿、内阴伤的体征,调治十分棘手。

  ⑥血虚热痹:

  主症:面色萎白无华,头晕,心慌,乏力,气短,低热、关节肿痛但不明显,舌质淡、苔薄黄,脉细数。

  治法:补血活血,养阴清热。

  方药:四物汤加味。

  当归15g,川芎9g,白芍12g,熟地12g,黄芪15g,阿胶10g(烊化兑服),鸡血藤15g,炙甘草6g,忍冬藤30g。

  加减:气虚重者加西洋参太子参,伴见肾气虚者,加制首乌、桑寄生等。关节痹痛者,加地龙马钱子粉1g冲服。

  临床体会:久病伤气耗血,血虚必有气虚。补血时勿忘补气,补气不可伤阴,养阴不可滞腻脾胃,补养不可碍邪外透。

  ⑦营热心痹:

  主症:持续低热或中度发热,昼轻夜重,身热早凉,汗多;心悸,心前区不适,闷痛或灼痛;皮肤红斑,皮下结节,或有眼巩膜充血及鼻腔出血;甚或面色苍白呼吸困难,浮肿等症;舌质红或暗红,舌苔白厚或黄白相间,脉滑数或细数或疾或结代。

  治法:清营解毒,救心开痹。

  方药:参珠救心丹。

  西洋参9g,丹参20g,苦参15g,珍珠粉1g(冲服),蚤休20g,麦冬10g,五味子6g,生地12g,玄参12g,丹皮10g,菖蒲9g,郁金10g,天竺黄10g。

  加减:风湿热心脏炎或心内膜炎出现急性心力衰竭时,应改用参附龙牡汤,并中西医结合救治。

  临床体会:本症候相当于风湿热急性阶段出现的心肌炎。其致病之因是湿毒,病理产物是痰瘀,结果是心脏器质性损害,一旦罹患常伴随终生。故此阶段的治疗,对病情的预后与转归有着至关重要的意义。临床观察,湿蕴化毒,致血分有热属实,邪热耗气易虚,虚实夹杂,病程冗长难愈。由于气虚卫气不固,又极易感邪而病情反复,治疗常攻补兼施。对部分住院病人,当前使用的所谓中西医结合治疗,出发点和愿望是良好的,但由于过量的输液及对激素的使用不当,往往事与愿违,致病情更加复杂化。临床仍主张解热镇痛加抗生素加中医药辨证论治,争取获得良效。

  (2)针灸疗法:由于风湿热关节损害多有红肿热痛,故只针不灸,手法以泻为主。取穴以循经为主,或取阿是穴,忌关节腔深刺强刺。

  ①毫针:

  A.主穴取曲池、阳陵泉、腰阳关、环跳、风重者配膈俞、血海,寒重者配肾俞、关元,湿重者取阴陵泉、三阴交,化热者取大椎、风市、昆仑。留针15~30分钟,留针期间每5分钟行单方向捻转1次。

  B.辨证取穴配合循经取穴:风痹取风池、风府、膈俞、合谷、太冲;寒痹取大椎、命门、太冲、中渚;湿痹取太白、足三里、支沟、后溪;热痹取曲池、合谷、太冲;同时按病变部位循经取穴,如病变在阳明经,可加肩髑、阿是穴;如病变在少阳经,可加外关、阳陵泉等。按针刺常规操作,用平补平泻法,留针20分钟。1次/d,6次为1个疗程。

  C.取足三里、阴陵泉、阳陵泉,酌配阿是穴。风寒湿痹主穴用烧山火手法,风湿热痹主穴用透天凉手法。1次/d,10次为1个疗程。

  ②三棱针:

  方1:病灶周围处。

  方法:用围刺放血法。用三棱针在病灶周围皮肤围刺,刺破出血,如出血不畅,针后配用拔火罐拔吸,以出血为度。每周1次,以愈为度。

  方2:委中、曲泽,或病灶附近穴位显露静脉2~3根。

  方法:用点刺放血。先揉按穴位或病灶附近静脉,使郁血聚积一处,便于施术。再用三棱针点刺之,使之出血适量。体壮宜多,体弱宜少。每周1~2次,以愈为度。

  9.护理

  (1)护理问题:

  发生心肌炎、多发性关节炎、舞蹈症、边缘性红斑及皮下结节等症;疲倦软弱无力;食欲不振、发热;心情忧虑、烦躁。

  (2)护理目标:

  控制与减轻链球菌的感染;保护心脏免于受到心肌炎的伤害;减轻关节疼痛、发热及其他症状;预防风湿热复发;消除患者不良情绪。

  (3)护理措施:

  ①卧床休息:允许患者做一些不费力的自我照顾活动,如翻身、进食、读报等。无心肌炎者卧床休息2~3周,有心肌炎者延长卧床时间,至症状消失和实验室检查正常后,再起床活动。允许患者的亲友作短时间探视,但这些亲友不能有感冒、发热及喉咙痛的情况,病室保持清洁、安静、舒适。

  ②饮食护理:多摄取清淡的、高蛋白、高糖饮食来维持足够的营养,以对抗发热和感染,并补充维生素与矿物质。鼓励患者多喝水,预防发热导致的脱水。病人如果有充血性心力衰竭的征象,应摄取低钠饮食、限制水分。

  ③多发性关节炎的护理:减少不必要的活动,注意卧床休息,必要时用牵引或支具制动。适当的进行关节的功能锻炼。勿受凉,注意保暖。

  ④舞蹈症的护理:由于病人情绪极不稳定,而且情绪受刺激会加重舞蹈症,因此病人的身心都应该得到完全休息。病人应安排在安静的房间,减少干扰。使用镇静剂及苯巴比妥来控制其无目的的动作。床边应安装护栏,保护病人,预防受伤。

  ⑤心理护理:亲切安慰病人,耐心解释病人提出的问题;鼓励其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,争取早日康复。

  10.出院指导

  (1)避免接触有上呼吸道感染或链球菌感染的病人。

  (2)如有感染链球菌引起的咽喉疼痛,应及早就医接受治疗。

  (3)注意口腔卫生,对于齿龈炎与蛀牙要及早治疗。

  (4)遵医嘱按时服药,苄星青霉素是预防风湿热的有效药物,急性风湿热患者痊愈后仍需预防用药,每月120万单位肌内注射能降低风湿热的复发率,儿童患者可以坚持应用到成年。

  (5)加强体育锻炼,提高抗病能力。

  (二)预后

  急性风湿热的预后好坏取决于风湿热的表现类型,复发次数多少,病程演变快慢及长短,与脏器受累多少有关。一般说来,复发次数越多,预后越差;发生高热,并发肺炎、胸膜炎、肾炎或中枢神经系统损害者,预后不良。急性风湿热的初发中有50%~75%(平均65%)心脏受累,年龄越小心脏受累的机会越多,越易发生复发;心脏受累者预后比心脏未受累者明显较差;全心炎比心脏炎预后差,尤其发生心力衰竭或肺水肿者预后更差。在初次急性风湿热中有35%左右未明显累及心脏,但以后的20年中仍有44%左右发生二尖瓣狭窄,形成风湿性心脏病。首次急性风湿热经过治疗后15年内未有风湿复发者,以后的发生率甚低,预后较好。但遗留风湿性心脏瓣膜病者机体处在致敏状态,风湿活动比较容易,尤其年龄越小的患者越容易风湿复发,复发的次数越多,病情发展越快。

  急性风湿热的整个过程中有75%~80%并发风湿性心脏瓣膜病。年龄越小(尤其25岁以下)越易风湿活动。风湿活动多为亚临床型,常无明显风湿热特征表现,可能惟一的临床表现为心脏进行性扩大及反复心力衰竭。风湿活动机会多少和是否反复上呼吸道感染(咽炎)、体力过度、营养不良、未及时用药防治有关。风湿性心脏病患者,在40岁以后风湿活动机会逐渐减少,因此病情多较稳定。

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