霍奇金病 治疗

　　(一)治疗

　　1.治疗常规 HD一般按临床分期采用化疗和放射治疗。

　　(1)ⅠA和ⅡA期首选放射治疗(次全淋巴结照射或区域照射)。

　　(2)ⅠB、ⅡB和ⅢA期首选全淋巴结照射。

　　(3)ⅢB期和LD亚型首选化疗，以后可酌情进行放射治疗。

　　(4)纵隔大肿块(横径>1/3胸腔横径)应先作化疗2周期，肿物缩小后再放疗。

　　(5)Ⅳ期病人以化疗为主，目前为多数学者接受的治疗方案(图1)。

　　①剂量：每4～6周40～44Gy。

　　②照射野：次全淋巴结(STLI)照射膈上病变采用斗篷野和全肋形野照射,膈下病变采用倒丫野和斗篷野。全淋巴结(TLI)照射即斗篷野加倒丫野。

　　③儿童患者由于处于发育期：为了防止放射引起的发育障碍，放疗剂量应适当降低，照射野也适当限制，如改为局部扩大野。

　　根据不同年龄剂量调整如下：<5岁 20Gy，5～10岁 25Gy，11～15岁 30Gy。早期HD通过照射可取得良好根治性效果。美国Stanford大学的结果如表12。近年来对于早期霍奇金病由于治愈率高和减少第2原发癌的发生，治疗趋向保守。适当病例可以进行区域性照射加化疗，远期结果和全淋巴结照射相同。

　　2.化学治疗 随着新药的增多，特别是近20年来联合化疗的发展和经验的积累，HD的化疗效果已有明显提高。常用化疗方案如表13。

　　约75%～80%的HD病人通过MOPP治疗可达完全缓解，约60%～65%的病人可得治愈。ABVD作为与MOPP不交叉耐药的补充治疗，可在一定程度上提高MOPP的疗效(表14，15)。

　　经多年的临床研究，ABVD方案对男性生殖细胞的抑制较MOPP轻，为暂时性;第2原发尤其是急性白血病很少。进一步研究，意大利学者比较了半程MOPP加半程ABVD即MA/MA比全程MOPP加全程ABVD，即MM/AA的结果，完全缓解率均为90%，5年无病生存率前者为78%，后者为72%，也无显著区别。

　　MOPP-ABV方案取消了达卡巴嗪(氮烯咪胺)，多柔比星(阿霉素)剂量加到35mg/m2，给药方法也有一定改善，通过170例7年随访说明：①完全缓解率84%，②7年生存率80%，③7年无病生存率65%，与MOPP-ABVD无明显区别，但病人耐受性较好。欧洲新设计的CHLVPP/EVA方案：苯丁酸氮芥(瘤可宁)6mg/m2口服，丙卡巴肼(甲基苄肼)90mg/m2口服，泼尼松龙50mg口服,第1～7天;VP-16 75～100mg/m2，口服，第1～5天;长春新碱1.4mg/m2静脉注射，第1天;长春碱6mg/m2和多柔比星(阿霉素)50mg/m2静脉注射，第8天。通过701例5年随访说明：5年生存率92%，5年无病生存率85%，但病人发生急性粒细胞白血病和MDS的相对较少。

　　(二)预后

　　从上述讨论，不难看出通过适当的治疗多数HD可能治愈。除了注意前述的治疗原则以外，应注意以下两方面：

　　1.复发病人的处理 对于初次治疗失败或治疗后复发的病人，应采取特殊的强化处理。这些病人的肿瘤细胞大都具有一定抗药性，甚至具有多药耐药基因(mdr)和P糖蛋白的表达。因此，选用互不交叉耐药的化疗如ABVD方案及高剂量化疗加自体骨髓移植和粒细胞-集落刺激因子(G-CSF)可取得较好的疗效。Armitage等和Carella等报道，这样治疗的病人可有35%～45%长期生存。造血干细胞输注也已取得一定结果，但远期疗效有待观察。目前认为，这样的治疗主要适用于第1次治疗缓解期不是1年的HD病人，不适于年迈、一般状况不佳、多处病变且对常规化疗抗拒的病人。

　　2.治疗的远期并发症 由于有效的治疗可使多数病人长期生存，化疗及(或)放疗的远期并发症值得注意。其中比较重要的有：

　　(1)急性粒细胞白血病(AML)：发生于治疗后2～10年，可有多种分子生物学异常，特别是第5和第7染色体。目前一般认为：①单放射很少引起AML;②MOPP 6周期治疗的病人在10年内发生AML的风险为1.5%～3.0%;③ABVD单用也很少引起AML;④有些报告认为烷化剂与放疗有协同作用，美国NCI统计在应用MOPP方案治疗的HD病人中，14例发生AML，其中13例为合并放疗的病人。发生AML的风险在5年为3%，10年为10%，高峰为治疗后6年。这组HD病人AML的发生率为正常人的96倍。意大利米兰的报告单用MOPP治疗的病人12年积累发生AML的占1.4%;MOPP加放疗的为10.2%;先做放疗以后再用MOPP解救的病人为15.5%。但最近的报告则说明这种协同效应并不明显。⑤HD病人治疗后10～12年，发生AML的风险恢复到正常。因之烷化剂如氮芥、苯丁酸氮芥(瘤可宁)、亚硝脲类、丙卡巴肼是主要引起AML的药物。

　　(2)NHL：长期生存的HD病人发生NHL已屡有报道。多数为中度恶性结外NHL，特别是原发于消化道B细胞NHL。我院1243例HD中有2例分别在治后6年和12年发生NHL。

　　(3)其他实体瘤：也有一定程度的增多，特别是照射区域如甲状腺癌等。