念珠菌病 治疗

　　(一)治疗

　　非艾滋病(AIDS)患者黏膜皮肤念珠菌感染，应用制霉菌素(nystatin)或咪唑类药物中的任何一种外用制剂，均属有效。制霉菌素悬液与克霉唑锭剂(clotrimazole troches)对治疗口腔鹅口疮的疗效相等，但后者的耐受性较好。念珠菌属外阴阴道炎应用局部外用制剂3～7天，虽然临床表现通常均可消失，但部分病例常致复发。对急性外阴阴道炎的较新处理措施为单剂量局部给药(例如，克霉唑阴道片剂500mg;咪康唑阴道栓剂1200mg;或氟康唑口服片剂150mg)。对难治性病例，则延长外用制剂或口服吸收咪唑类药物的局部应用，可能有利，但妊娠期患者除外。口服酮康唑或氟康唑为治疗慢性黏膜皮肤念珠菌病的首选方法，并须持续用药，不限定疗程，以防复发。反之，AIDS患者黏膜皮肤型念珠菌病，则治疗应答不如其他人群迅速，且渗出性斑片往往不能彻底清除。制霉菌素悬液对AIDS患者口咽或食管念珠菌病的疗效，不如克霉唑锭剂或其他口服咪唑类药物。而氟康唑(片剂或悬液)和伊曲康唑(口服环糊精溶液剂)，则疗效比酮康唑更好。新近的临床微生物学和流行病学资料表明，在CD4细胞计数低或曾有长期应用氟康唑史的AIDS口腔鹅口疮患者中，可出现耐药问题。伊曲康唑虽可产生交叉耐药，但该药的口服溶液制剂，对许多耐氟康唑患者的病变仍为有效的替代疗法。对难治的严重病变病例和(或)氟康唑耐药者，可使用小剂量两性霉素B治疗。严重念珠菌病(例如，念珠菌血症或播散性念珠菌病)，新近制定了有关的统一治疗准则。第一，大多数与插管相关的念珠菌血症，若导管仍留置体内，应予拔除或更换，在更换导管前应设法先肃清念珠菌血症;第二，伴有化脓性外周静脉血栓性静脉炎的患者，病变段静脉需行外科切除;第三，鉴于念珠菌血症有转移性并发症的高度危险性，诸如内眼炎、骨髓炎、关节炎、肾炎、心肌炎、大脑炎等，故对所有的念珠菌血症患者，甚至非中性白细胞减少的宿主，均应进行一个疗程的抗真菌药物治疗。对念珠菌血症患者，在经选择的人群中，两性霉素B和氟康唑两者均属有效。例如，非中性白细胞减少患者的插管相关性念珠菌血症，普遍采用氟康唑治疗，日量400～800mg，连用14天(首次由静脉给药，随后改为口服)。反之，两性霉素B 0.5～1.0mg/(kg·d)，连用7～14天，则应以之用于免疫受损宿主，特别是颗粒细胞减少者，持续性念珠菌血症患者(无论何种原因所致)，以及临床病情不稳定或由于念珠菌属感染所致感染性休克综合征的患者。对上述类型的患者，可供选用的治疗方法有以下几种：选用新批准的两性霉素B脂质剂型制剂之一;氟胞嘧啶100mg/(kg·d)，与两性霉素B联用;氟康唑(400～800mg/d)单用;或氟康唑与两性霉素B联用。于正在继续进行的前瞻性研究做出补充准则前，决定采用什么药物和剂量如何，必须以患者的防御功能状态，宿主的基础情况，诱发因素，一系列血培养结果，念珠菌血症并发症的物理检查，和致病的念珠菌属菌种为依据。非白色念珠菌菌种对氟康唑的敏感性不一;克鲁斯念珠菌对氟康唑呈顽固性耐药，而格拉布勒他念珠菌则为相对性耐药。

　　经证实为播散性病变的患者，其表现或者呈局限性深部病变，例如，肝脾念珠菌病，中枢神经系统(CNS)念珠菌病，肾念珠菌病，或念珠菌心内膜炎，或者呈多器官病变，应采用两性霉素B(疗程总量2.0～3.0g)进行治疗，常与氟胞嘧啶100mg/(kg·d)联用。氟康唑可用于治疗大多数肝脾念珠菌病患者，或者作为首发治疗(primary therapy)，或者作为以两性霉素B诱导治疗后的巩固治疗，联用或不联用氟胞嘧啶。大多数念珠菌心内膜炎患者需作心瓣膜置换手术，以作为药物治疗的辅助措施。

　　念珠菌膀胱炎与肾念珠菌病不同，大多数病例于拔除膀胱导管后即可痊愈。对经拔除导管或糖尿病仍持续存在念珠菌尿(candiurine)的患者，可供选用的处理方法有：口服氟胞嘧啶75～100mg/(kg·d)，连用7～14天;或者口服氟康唑100～200mg/d，连用7～14天。虽然这两种抗真菌剂均由肾脏排泄，但氟康唑由于其毒性较小，而多被优先择用。对经认定需持续留置导管的患者，则难以肃清其念珠菌尿，且罕有必要进行肃清，因无症状性念珠菌尿罕见引起输尿管堵塞或念珠菌血症等明显并发症。

　　对治疗绝大多数并发于持续门诊腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)与偶尔见于胃肠道穿孔和(或)腹腔外科手术的念珠菌腹膜炎，尚无简便疗法。就CAPD腹膜炎患者而言，应以拔除透析导管，并给予口服氟康唑或者静脉使用两性霉素B，直至临床症状和体征消失，以及培养转成阴性为止，方属理想。通常，以先用氟康唑治疗者居多。对必须保留透析导管的患者，则以两性霉素B或者氟康唑加入透析液中继续透析，可望取得成功。

　　处理眼念珠菌病，则需与具有治疗眼部感染经验的眼科医生密切合作。对大多数无并发症的内眼炎病例，可先选择氟康唑治疗。而对进行性或已有并发症的患者，则应静脉使用两性霉素B，联用或不联用氟胞嘧啶，并需加做部分玻璃体切除，以去除玻璃体脓肿。玻璃体切除的所见，亦可用以证实诊断和监察疗效。玻璃体内给予两性霉素B的应用问题，则尚有争议。

　　(二)预后

　　由各种念珠菌所致念珠菌血症的病死率较高，介于40%～60%不等。