慢性淋巴细胞白血病 诊断
慢性淋巴细胞白血病鉴别诊断_如何诊断慢性淋巴细胞白血病
诊断
1.国内诊断标准 综合近15年国内报告并参考国外文献，CLL的诊断标准归纳修订如下。
（1）临床表现：
②可有淋巴结（包括头颈部、腋窝、腹股沟）、肝、脾肿大。
（2）实验室检查：
①外周血白细胞>10×109/L，淋巴细胞比例50%，绝对值>5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞和不典型淋巴细胞。上述异常持续≥3个月。
②骨髓增生活跃或明显活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
③免疫分型：B-CLL：CD5、CD19、CD20阳性；小鼠玫瑰花结试验阳性；sIg弱阳性，呈κ或λ单克隆轻链型；CD10、CD22阴性。T-CLL：CD2、CD3、CD8和（或）CD4阳性；绵羊玫瑰花结试验阳性；CD5阴性。
（3）排除其他疾病：①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病；②排除病毒感染、结核、伤寒、传染性单核细胞增多症等其他引起淋巴细胞增多疾患者。
根据外周血及骨髓中淋巴细胞、幼稚淋巴细胞及不典型淋巴细胞的不同比例可将B细胞型慢性淋巴细胞白血病（B-CLL）分为3种类型：①典型CLL：90%以上为类似成熟的小淋巴细胞；②CLL伴随幼淋巴细胞增多（CLL/PL）：幼稚淋巴细胞>10%，但<50%;③混合型：有不同比例的不典型淋巴细胞，细胞体积大、核/质比例减低，胞质呈不同程度嗜碱性染色，有或无嗜天青颗粒。
2.国际诊断标准 国际CLL工作会议（IWCLL）及美国国家癌症研究所（NCI）CLL协作组标准。
（1）外周血淋巴细胞绝对值增加>5×109/L，经反复检查，至少持续4周以上（NCI），或10×109/L，持续存在（IWCLL）。
（2）以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型：①典型CLL：不典型淋巴细胞≤10%。②LL/PL：外周血幼淋巴细胞占11%～54%。③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞<10%。
（3）B-CLL免疫分型：SMIg+/-，呈κ或λ单克隆轻链；CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，FCM7+/-，CD22+/-。
（4）至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞>30%;活检呈弥漫或非弥漫浸润。
诊断评析：患者年龄是诊断CLL的重要参数，因为95%的CLL发生在50岁以后。病史中颈部和（或）左上腹无痛性肿块有提示价值，据此应即查血常规。如显示白细胞总数增高，淋巴细胞绝对数≥5×109/L，并持续存在，应高度疑似CLL，在除外引起淋巴细胞增多的其他原因后可做出基本诊断。进一步行血涂片显微镜下复核，如成熟的小淋巴细胞占60%以上则可确诊。骨髓涂片通常和血涂片的结果是一致的，具有辅助诊断作用。骨髓病理切片可了解病变的程度，在核实诊断的同时，为治疗方案的选择及预后判断提供参考依据。由于B-CLL的白血病细胞有较特异的免疫表型，对不典型病例有助于鉴别诊断。各种影像学检查主要用于了解疾病范围，不是诊断的依据。
从上述剖析中可看出，病史及体格检查可提供诊断线索，而血液学检测则具决定价值，免疫学检查有辅助作用。
鉴别
.成人良性淋巴细胞增多症 见于以下几种原因：
①病毒感染：特别是肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染，传染性单核细胞增多症。临床上常表现为淋巴结、肝脾轻度肿大，通过相应的病毒学检查，可资鉴别；
②细菌感染：布氏杆菌病、伤寒、副伤寒和其他慢性感染，均有其相应感染病原学诊断和相应临床表现，可鉴别；
③自身免疫性疾病、药物和其他过敏反应；
④甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能不全；
⑤脾切除术后。
2.幼淋巴细胞白血病 临床表现脾脏明显肿大，幼淋巴细胞其细胞体较CLL细胞大，胞质呈淡蓝色，有一明显核仁。电镜下细胞表面绒毛较CLL细胞表面多，细胞表面免疫球蛋白表达水平高。
3.多毛细胞白血病 大多为B细胞来源，T细胞来源者极罕见，与CLL为两种不同疾病。临床上以脾中高度肿大伴血中出现典型的毛细胞，其含有酸性磷酸酶同工酶5，呈现耐酒石酸酸性磷酸酶染色阳性特点。具体鉴别见表1。
4.小淋巴细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤与CLL在临床和生物学表现最接近。其预后及治疗亦相似。因而最新如Real和WHO临床分型标准均把二者划为一类。从淋巴结病理检查无法区分二者，但小淋巴细胞淋巴瘤开始不一定浸润骨髓，骨髓淋巴细胞比例<40%，即使有骨髓浸润也以结节状浸润为主，而CLL多为弥漫型。
5.非霍奇金淋巴瘤白血病期 非霍奇金淋巴瘤转为淋巴瘤白血病时，其细胞胞体均大，核有折叠，细胞表面有高表达免疫球蛋白，CD5为阴性，以上这些特点均易与CLL相区分。
6.皮肤T细胞淋巴瘤 常伴有广泛皮肤浸润，其细胞核为脑回状。为来源于辅助T细胞（CD4）的非霍奇金淋巴瘤。
7.大颗粒淋巴细胞白血病（LGL） 通常淋巴细胞较CLL细胞大，有丰富的边界清楚的半透明胞质，内有大小不等的嗜天青颗粒，卵圆形或不规则胞核。其组织来源于NK/T细胞，来源于T抑制细胞（CD8 ）者免疫表型为CD3 、CD4-、CD8 、CDl6 、CD56-、CD57 /-、有TCR基因重排；来源于NK细胞者，CD3-、CD4-、CD8-、CD16 、CD56-、CD57 /-。无克隆性基因异常。T细胞LGL临床病情呈惰性、慢性病程，常伴全血细胞减少和脾大。NK细胞LGL部分患者可呈急性爆发性起病，部分则呈慢性病程。