慢性淋巴细胞白血病 治疗

别名:慢淋,慢性淋巴细胞性白血病

慢性淋巴细胞白血病治疗方法_如何治疗慢性淋巴细胞白血病

  西医治疗

  CLL是一种预后较好的疾病,尽管尚无治愈的病例报道,但其5年生存率可达50%。20%的患者诊断时即为晚期,平均生存期约2年。治疗的目的是减少并发症,改善生存质量;一般认为早期患者可不治疗,如何决定治疗时机很重要,判断标准有很多,多考虑以下几方面:

  ①疾病分期:一般Ⅲ、Ⅳ期(或C期)患者才考虑治疗。伴贫血(尤其是出现自身免疫性溶血性贫血时)、血小板减少者需要治疗。

  ②肿块:单纯轻中度淋巴结肿大可不治疗;淋巴结肿大引起功能异常时(包括神经压迫症状、淋巴回流障碍导致形体改变等)需要治疗。仅有脾脏肿大、无淋巴结病表现的患者预后一般较好;因此,脾肿大有症状者的治疗应个体化。

  ③感染:尚无确切证据表明烷化剂或皮质激素治疗可减少感染的发生。

  ④淋巴细胞计数:周血淋巴细胞计数<40×109/L或淋巴细胞倍增时间长于1年者可不治疗。周血淋巴细胞计数>200×109/L而无其他疾病晚期表现时不一定立刻治疗。

  因此,CLL治疗指征可归纳为出现:①贫血;②血小板减少;③脾脏进行性肿大或脾区疼痛;④淋巴结肿大,出现症状;⑤周血淋巴细胞计数在6个月内倍增;⑥PLL转变;⑦Richter转变。

  CLL治疗主要包括化疗、放疗、糖皮质激素、脾切除、骨髓移植及生物治疗等。

  1.化疗 环磷酰胺和苯丁酸氮芥(瘤可宁)是标准的一线治疗药物。苯丁酸氮芥(瘤可宁)是一种氮芥的芳香族衍生物,自1952年开始一直是治疗CLL的主要药物。口服用药,常用剂量0.03~0.3mg/(kg·d);或总剂量0.4~0.8mg/kg,分4天用药,每4~6周重复。二者疗效相似,一般无骨髓抑制,最常见的副作用是恶心,少数可因过敏出现皮疹;有报道每天口服有继发实体瘤的可能。完全缓解率可达15%,部分缓解率65%。Jaksic和Brugiatelli等报道每天口服大剂量苯丁酸氮芥(瘤可宁)(15mg)至缓解或出现不可耐受的毒性可取得优于CHOP方案联合化疗的效果。

  环磷酰胺(CTX)效果基本和苯丁酸氮芥(瘤可宁)一样,常用剂量为2~3mg/(kg·d)或总剂量2~3周20mg/kg,口服或静脉用药。苯丁酸氮芥(瘤可宁)无效者环磷酰胺(CTX)仍可有效,常用于不能耐受苯丁酸氮芥(瘤可宁)或苯丁酸氮芥(瘤可宁)无效者。副作用和苯丁酸氮芥(瘤可宁)相似,环磷酰胺(CTX)有出现出血性膀胱炎均可能。

  2.联合化疗 最常用的是苯丁酸氮芥(瘤可宁)+泼尼松(MP方案),常用剂量苯丁酸氮芥(瘤可宁)30mg/m2,第1天,泼尼松80mg/d,连用5天为一疗程,每2周重复一次。苯丁酸氮芥(瘤可宁)可分2天用药,根据临床反应每月可按4mg/(m2·d)增减。白细胞计数低于10×109/L时苯丁酸氮芥(瘤可宁)应减量,使白细胞计数维持在(5~10)×109/L。苯丁酸氮芥(瘤可宁)+泼尼松的疗效优于单用瘤可宁,80%的患者有效。

  COP方案(环磷酰胺(CTX)、长春新碱、泼尼松)对初治患者和部分难治患者有效。剂量:环磷酰胺(CTX) 300mg/(m2·d)×5天;VCR 1~4mg/m2,第1天;泼尼松40mg/(m2·d)×5天;每3周重复1疗程。约25%的患者可达完全缓解,50%大部分缓解;总的中位生存期4年。治疗时间延长至12~18个月可以延长生存期和MP方案比较,COP方案神经毒性和骨髓抑制较重。

  在COP方案的基础上加用多柔比星(阿霉素)(2mg/m2,第1天,即CHOP方案)治疗晚期患者,中位生存期可由<2年延长至>4年,但结果同COP方案治疗18个月的患者相似。

  另外,M2方案、CMP方案(环磷酰胺、氧芬胂、泼尼松)、ACP方案(阿糖胞苷、环磷酰胺、泼尼松)、DHAP方案(地塞米松、大剂量阿糖胞苷、顺铂)、MOPP方案(氮芥、长春新碱、卡铂、泼尼松)等均有一定效果。

  3.喷司他丁(DCF) 喷司他丁(DCF)是一种腺苷脱氨酶抑制剂,常用剂量4mg/m2,每周或每2周静脉用药。有效率25%左右,主要副作用是严重感染。

  4.氟达拉滨用药方法有两种:①26mg/(m2·d)×5天,28天用一疗程,连用4~6疗程;②20mg/m2第1天,继30mg/(m2·d)连续输注2天,间隔4周重复。初治患者有效率83%(完全缓解率75%),复治患者有效率12%~57%。早期患者疗效较好。主要副作用是骨髓抑制和感染(感染的主要原因是CD4阳性细胞减少),另一可能的并发症是肿瘤溶解综合征。氟达拉滨与泼尼松联合用药并不改善疗效,而且易出现Listeria菌感染。

  5.2-chlorodeoxyadenosine(2-氯脱氧腺苷,2-CDA) 2-CDA是另一种抗腺苷脱氨酶的嘌呤类药物。常用剂量0.1g/(kg·d),连续输注7天;或0.1mg/(kg·d),2 h输入,连用5天;口服用药同样有效。有效率44%,治疗开始后周血淋巴细胞迅速下降者疗效好。主要副作用是骨髓抑制(尤其是血小板减少)和感染(与周血CD4阳性细胞选择性下降有关)。

  6.糖皮质激素 单药应用尤其适合于伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少者,单纯CLL尽量避免单药应用。最常用的是泼尼松,剂量30~60 mg/(m2·d),逐渐减到最小量维持。开始治疗时由于淋巴细胞的再分布可出现一过性的淋巴细胞增多,用药4~6周可观察到周血淋巴细胞减少,部分病例可有淋巴结和脾脏缩小。主要副作用有糖尿病骨质疏松症高血压、感染等。

  7.骨髓移植

  (1)异基因骨髓移植:异基因骨髓移植主要适用于晚期患者和化疗无效者,以HLA相合的同胞供体移植为主。自诊断至移植的中位时间为3年,预处理以大剂量CTX+全身照射(TBI)为主。约75%的患者可达缓解,约40%的患者可发生急性GVHD(Ⅱ-Ⅳ度)。中位无病生存期4年,移植后80个月的生存率约30%。

  (2)自体造血干细胞移植:包括自体骨髓和外周血干细胞,预处理方案也以大剂量CTX+TBI为主;部分病例可用单克隆抗体(CD19、CD20、CD10等)净化。由于治疗病例数较少,其疗效尚难得出肯定结论。

  8.脾切除 某些Rai分期Ⅳ期患者、严重血小板减少者脾切除有效。而曾用化疗治疗的脾功能亢进者切脾后血小板改善不明显。

  9.放疗 放疗是最早应用于CLL的治疗方法,可以改善病情,但疗效维持时间较短,并常伴骨髓抑制。但目前仍不失为CLL局部治疗的有效方法。

  (1)全身放疗(TBI):TBI的价值尚有争议,早期的研究认为照射100~400cGy(每天5~10cGy,每周5次)部分患者可达完全缓解,并可见到血清免疫球蛋白改善。近来资料未观察到完全缓解病例,而73%的病例可出现明显的血液学毒性。环磷酰胺(CTX)/泼尼松加用TBI并未改善疗效。

  (2)局部照射:这是改善神经系统症状、骨痛、脏器受累、局部肿块的重要治疗手段。如照射200cGy淋巴结或包块可以迅速缩小,但需要化疗维持疗效。脾区照射对身体弱,不能行脾切除术的患者也大有裨益。但纵隔照射毒性太大应慎重。

  10.生物治疗

  (1)干扰素α-(α-IFN):早期CLL应用重组干扰素α治疗有效,可以降低淋巴细胞计数,而副作用较小。晚期患者大剂量干扰素α治疗的效果有限,而且有加重病情的危险。干扰素可以改善化疗的效果,重建自然杀伤活性。

  (2)单克隆抗体:报道较少,输注CD5鼠单克隆抗体可有短期效果;因其节节靶细胞表面抗原和有过敏反应限制了其应用。应用前景较大的领域是用于部分缓解或非克隆性完全缓解者,以清除微小残留病。

  (3)细胞因子:造血生长因子的应用使非移植情况下的大剂量放/化疗成为可能。白细胞介素的应用正在探讨中,可能有一定效果。

  11.白细胞分离 大量的白细胞分离可使肿大的脏器缩小,提高血红蛋白和血小板水平。对标准化疗无效的骨髓衰竭患者可选用。

  以上内容仅供参考,如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。

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