恶性淋巴瘤 治疗

　　西医治疗

　　1.治疗原则和策略 当前临床肿瘤学发展方面具有3个公认的特点：循证医学、个体化和规范化。各较大的研究单位和协作组织对淋巴瘤均已有处理规范。美国NCCN提出可以将淋巴瘤分为：小淋巴细胞淋巴瘤/B细胞慢性淋巴细胞白血病；滤泡性淋巴瘤；弥漫性大B细胞淋巴瘤；原发性中枢神经系统淋巴瘤；斗篷细胞淋巴瘤；胃MALT;Burkitt淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤等7组。并制定了不同的治疗方案。

他们特别指出斗篷细胞淋巴瘤治疗难度较大，一定开展适当临床试验。但是，胃的MALT他们认为应当首选抗生素治疗。淋巴瘤的个体化治疗除了病例类型以外还应当考虑其他因素。这就是年龄、一般状况、血LDH、结外病变和分期等。所谓中高度恶性淋巴瘤国际指数和预后的关系。在一定程度上使得淋巴瘤治疗的个体化更具新的内容。

　　我们认为，对于恶性淋巴瘤患者，首次治疗前应根据患者全身状况、病理类型、原发病变的部位、临床分期及肿瘤发展趋向等，制定一个中西医结合、局部与全身、扶正与祛邪有机配合的综合治疗计划。对于已经做过治疗的患者，也要根据患者的主客观条件，对既往治疗的反应，分析各个阶段的主要和次要矛盾进行综合治疗。多年的经验说明重视不同阶段的主要任务、分清主次和辨证论治是取得治疗成功的主要前提。

　　在肿瘤的综合治疗中我们一般的策略是：第1阶段是充分祛邪，最大限度地降低肿瘤负荷；第2阶段是将重点转移到骨髓和免疫功能的重建；第3阶段是再一次强化治疗使肿瘤残存细胞降到很少；第4阶段再转为提高免疫功能使病情巩固，这在淋巴瘤的治疗中十分重要。自20世纪50年代以来，本病的治疗效果逐渐有了进步，近年来采用合理、有计划的综合治疗，疗效有了进一步的提高。HD 60%～80%可治愈，NHL50%以上可以长期缓解。这成为肿瘤学中一个十分令人鼓舞的领域。

　　（1）患者的全身状况：恶性淋巴瘤的发展，与患者的抗病能力有密切关系。从祖国医学的角度，注意分辨患者的虚实，也是采取合适治疗的前提。

　　我国许多临床医务工作者从多年的临床实践中体会：重视患者的内因，在治疗前强调整体概念，治疗中注意保护患者自身的抗病能力，治疗后积极给以扶正治疗，调动、提高患者免疫功能，对于取得良好而稳定的疗效具有十分重要的意义。否则，不适当的治疗常可给患者机体带来损害。

　　（2）肿瘤的病理分类：理想的病理分类应能反映肿瘤细胞的增殖、分化程度和机体对于肿瘤生长的反应两方面。病理分类在一定程度上是目前决定治疗方案等的重要因素。前已述及HD的亚型不同临床发展规律不同，预后也都有一定的差异，在治疗安排上都应适当注意。

　　（3）临床分期：在现阶段临床分期仍是决定治疗方案特别是放疗的决定性因素之一。在临床上一个重要的任务是确定真正属于Ⅰ、Ⅱ期的病人及侵犯范围。这些病人可通过局部或区域性治疗治愈。

　　（4）原发部位：不同原发部位在一定程度上决定病理类型和对治疗的反应。例如由HIV感染引起的淋巴瘤很容易侵犯中枢神经系统，而原发的胃淋巴瘤相当多是MALT，并且和幽门螺旋杆菌感染相关可以应用抗生素治疗，因此预后较好；

　　（5）肿瘤发展趋向：反映了肿瘤与机体之间的平衡关系。病人的细胞免疫功能状态，是目前受到重视的一个方面。有的患者虽属Ⅱ期，但发展迅速，即使可能手术也不应贸然进行，而应先开始放射或药物治疗，待肿瘤缩小后再考虑手术。

　　（6）有无巨块：有无巨块对HD的预后影响很大。肿块愈大，对化、放疗的反应愈差，而且较易残存耐药细胞成为复发的根源。

　　（7）血LDH和白细胞介素-2受体水平、肿瘤细胞mdr的表达等均可决定治疗的结果。

　　总之，如何安排“攻”、“补”是一个全面分析内因和外因的问题，而如何合理安排全身局部治疗，也要首先分析和认识对于患者来说究竟全身播散是主要矛盾，还是局部增长是主要问题。应该说相当多的淋巴瘤病人，特别是Ⅱ、Ⅳ期的病人，都有一定程度的免疫功能低下，应予注意。国内许多单位的经验是，既反对不考虑患者具体情况千篇一律地给予大面积照射，也不赞成不分青红皂白地“冲击”化疗；对于有全身播散的恶性淋巴瘤，先进行合并化疗，待病变局限后配合一定剂量的放疗，在治疗中和治疗后较长时间内给予中医扶正治疗，常可取得良好的治疗效果，对患者劳动能力的恢复也有裨益。

　　在制定综合治疗计划时，各科室密切协作，共同制定计划：首次治疗常常是能否取得良好疗效的关键，所以应当慎重讨论，至少应考虑到以下几方面：

　　①局部与全身治疗的合理应用：对于病变恶性程度较低又比较早期的病例，放射治疗可取得好的、甚至根治的效果；已有全身播散或晚期病例，应以药物治疗为主。HD倾向于侵犯邻近淋巴区，较少侵犯结外器官或组织，因之较大面积的淋巴区照射效果较好；NHL的扩散常有“跳站”现象，较易侵犯远处淋巴结或结外器官，因之大多需要全身性药物治疗。腹腔内尤其是消化道的NHL在可能时应争取手术切除，以后再配合其他治疗以减少梗阻或穿孔的可能性。

　　②祛邪与扶正相结合：在放疗或化疗后采用中西医结合的扶正治疗包括有效的生物治疗，有利于疗效的巩固和机体细胞免疫功能的恢复；在放疗或化疗中配合中药治疗可减轻毒性反应。治疗前强调整体观念；治疗中注意保护病人自身的抗病能力，避免不必要的过分治疗；治疗后积极调动、提高病人的免疫功能，这在恶性淋巴瘤的治疗中具有特殊的重要意义。

　　③诱导、巩固与加强治疗的序贯应用：根据肿瘤增殖动力学的观点，肿瘤细胞由1011减少到109，临床上即出现完全缓解，肿大的淋巴结基本消失，但若不采用巩固治疗，一定时间内将会出现复发。因此，在完全缓解后必须序贯采用巩固与加强治疗，而未达缓解的病人则应千方百计争取完全缓解，并对病人较长时间的观察与随访，以争取治愈。

　　④对具体问题进行具体分析：应根据病人的各方面情况对治疗计划加以调整。病情的发展趋向和机体状况应予特殊重视。目前对一些发展缓慢的HD不主张过分强烈的治疗，以免过分抑制病人的免疫功能；而对于发展急骤的病人则必须给以强烈治疗，以尽快争取完全缓解从而达到治愈。此外，对有上腔静脉压迫综合征、骨髓受侵的病人都应根据具体情况进行特殊处理。

　　2.治疗模式 淋巴瘤的治疗已经取得很大进步，在整个恶性肿瘤中疗效较好，治愈率也较高，但HD和NHL之间，特别是不同类型的NHL差别较大。一般认为NHL的治疗可根据一定原则。

　　3.几种恶性程度NHL的综合治疗方案 淋巴结受侵为主的低、中高度恶性NHL的综合治疗的原则和方案，可供参考。

　　以上内容仅供参考，如有需要请详细咨询相关医师或者相关医疗机构。