帕金森病 诊断

　　诊断

　　1.诊断依据

　　（1）中老年发病，缓慢进行性病程。

　　（2）四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍）中至少具备2项，前两项至少具备其中之一，症状不对称。

　　（3）左旋多巴治疗有效，左旋多巴试验或阿朴吗啡试验阳性支持原发性PD诊断。

　　（4）患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。PD临床诊断与尸检病理证实符合率为75%～80%。

　　2.国内外常用的诊断与鉴别诊断标准

　　（1）原发性帕金森病（IPD）的诊断：王新德执笔1984年10月全国锥体外系会议制定的标准如下：

　　①至少要具备下列4个典型的症状和体征（静止性震颤、少动、僵直、位置反射障碍）中的2个。

　　②是否存在不支持诊断IPD的不典型症状和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状。

　　③脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病（PD）和特发性震颤（ET）、药物性帕金森综合征与PD是有帮助的。

　　一般而言，ET有时与早期IPD很难鉴别，ET多表现为手和头部位置性和动作性震颤而无肌张力增高和少动。

　　（2）继发性帕金森综合征（SPDS）的诊断：

　　①药物性PS（MPS）：药物性PS与IPD在临床上很难区别，重要的是依靠是否病史上有无服用抗精神病药物史。另外，药物性PS的症状两侧对称，有时可伴有多动症侧会先出现症状。若临床鉴别困难时，可暂停应用抗精神病药物，假若是药物性，一般在数周至6个月PS症状即可消失。

　　②血管性PS（VPS）：该征的特点为多无震颤，常伴有局灶性神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳等），病程多呈阶梯样进展，L-多巴制剂治疗一般无效。

　　（3）症状性帕金森病综合征（异质性系统变性）的诊断：

　　①进行性核上性变性：有时与帕金森病很难鉴别。进行性核上性麻痹的临床特点主要为动作减少，颈部强直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝视麻痹。

　　②橄榄脑桥小脑萎缩：原发性帕金森病应与本病进行鉴别。橄榄脑桥小脑变性临床也可表现为少动、强直、甚至静止性震颤。但多同时有共济失调等小脑症状。CT检查亦可见特征性的改变。血谷氨酸脱羧酶活力减低。

　　③纹状体黑质变性：本病与原发性帕金森病很想象，临床上很难鉴别，主要依靠病理诊断。若临床上L-多巴治疗无效时，应考虑纹状体黑质变性可能。

　　④Shy-Drager位置性低血压综合征：临床表现为位置性低血压、大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩等。有时也可伴有帕金森病综合征。若临床发现患者有帕金森病综合征和轻度自主神经障碍症状，就需要与原发性帕金森病鉴别。

　　⑤痴呆：痴呆伴有帕金森综合征不罕见。

　　A.Alzheimer病：晚期Alzheimer病除痴呆外，尚有锥体外系症状，如少动、强直和口面多动。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有痴呆，因此需依靠随访对两者进行鉴别；

　　B.正常颅压脑积水：本病表现为步态障碍、尿失禁和痴呆。有时也可出现帕金森病的症状，如少动、强直、和静止性震颤等。CT检查对鉴别有帮助。放射性核素脑池造影对诊断正常颅压脑积水也有重要意义。

　　⑥遗传变性疾病：

　　A.苍白球-黑质色素变性病（Hallervorden-Spatz disease）。

　　B.Huntinton舞蹈病。

　　C.Lubag（X-连肌张力失常-PDS）。

　　D.线粒体细胞病伴纹状体坏死。

　　E.神经棘红细胞增多症（β-脂蛋白缺乏症）。

　　F.肝豆状核变性（Wilson病）。

　　原发性PD在这些临床类型中占总数75%～80%;继发性（或症状性）PD相对少见；遗传变性病与帕金森叠加综合征占10%～15%。

　　对大多数已有明显的动作缓慢、减少、肌强直、震颤的中老年患者均会被考虑到IPD，而对那些早期或症状不典型的病例有时确会被误诊。为此，Takahashi等（1992）和Calne等（1992）提出原发性帕金森病（IPD）早期诊断的必要条件和删除条件的初步标准。

　　特发性PD须与家族性PD、Parkinson综合征鉴别，早期不典型病例须与遗传病或变性病伴Parkinson综合征鉴别。

　　1.家族性PD 约占10%，为不完全外显率常染色体显性遗传，可用DNA印迹技术、PCR和DNA序列分析等，检测α-突触核蛋白基因、Parkin基因突变，易感基因分析如细胞色素P450-2D6基因突变等。

　　2.Parkinson综合征 有明确病因，继发于药物、感染、中毒、脑卒中和外伤等。

　　（1）脑炎后Parkinson综合征：20世纪上半叶流行的昏睡性（von Economo）脑炎常遗留帕金森综合征，目前罕见。

　　（2）药物或中毒性Parkinson综合征：神经安定剂（酚噻嗪类及丁酰苯类）、利血平、胃复安、α-甲基多巴、锂、氟桂嗪等可导致帕金森综合征；MPTP、锰尘、CO、二硫化碳中毒或焊接烟尘亦可引起。

　　（3）动脉硬化性Parkinson综合征：多发性脑梗死偶导致Parkinson综合征，患者有高血压、动脉硬化及脑卒中史，假性球麻痹、病理征和神经影像学检查可提供证据。

　　（4）外伤性如拳击性脑病，其他如甲状腺功能减退、肝脑变性、脑瘤和正常压力性脑积水等可导致Parkinson综合征。

　　3.遗传病伴Parkinson综合征

　　（1）弥散性路易体病（diffuse Lewis body disease，DLBD）：多见于60～80岁，痴呆、幻觉、帕金森综合征运动障碍为临床特征，痴呆早期出现，进展迅速，可有肌阵挛，左旋多巴反应不佳，但副作用极敏感。

　　（2）肝豆状核变性（Wilson病）：可引起帕金森综合征，青少年发病，一或两侧上肢粗大震颤，肌强直、动作缓慢或不自主运动，肝损害和角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加等。

　　（3）亨廷顿（Huntington）病：运动障碍以肌强直、运动减少为主，易误诊为PD。

　　4.变性病伴Parkinson综合征

　　（1）多系统萎缩（MSA）：累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可有PD样症状，对左旋多巴不敏感。

　　包括：纹状体黑质变性（SND），表现运动迟缓、肌强直，可有锥体系、小脑和自主神经症状，震颤不明显。 Shy-Drager综合征（SDS），自主神经症状突出，直立性低血压、无汗、排尿障碍和阳萎，以及锥体束、下运动神经元和小脑体征等。橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA），小脑及锥体系症状突出，MRI显示小脑和脑干萎缩。

　　（2）进行性核上性麻痹（PSP）：可有运动迟缓和肌强直，早期姿势步态不稳和跌倒，垂直凝视不能，伴额颞痴呆、假性球麻痹、构音障碍及锥体束征，震颤不明显，左旋多巴反应差。

　　（3）皮质基底节变性（CBGD）：表现肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍和肌阵挛等，可有皮质复合感觉缺失、一侧肢体忽略、失用、失语和痴呆等皮质损害症状，眼球活动障碍和病理征，左旋多巴治疗无效。

　　（4）Alzheimer病伴Parkinson综合征。

　　（5）抑郁症：可有表情贫乏、言语单调、自主运动减少，PD患者常并存。抑郁症无肌强直和震颤，抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别。

　　（6）特发性震颤：多早年起病，姿势性或动作性震颤，影响头部引起点头或摇晃，PD典型影响面部、口唇。本病无肌强直和运动迟缓，约1/3的患者有家族史，饮酒或服心得安震颤明显减轻。