转换性障碍 诊断

　　诊断

　　分离症状和转换症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病。国内外对本病的大量随访观察结果表明，神经系统器质性疾病，如癫痫、多发性硬化、肝豆状核变性、颅内占位病变等；精神疾病，如精神分裂症、抑郁症、人格障碍等；躯体疾病，如血卟啉病、肝性脑病前期、破伤风等，均有误诊为本病者。其原因在于本病的症状缺乏足够的特异性。临床医生仅凭患者的症状，由心因诱发，找不到器质性病征，可接受语言暗示影响，便作出本病的诊断，并不十分可靠。

　　正确的临床诊断应建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。这不仅要求临床医生要认真了解患者有无有关这类器质性疾病的病史，还要仔细观察有无器质性疾病的体征或可疑线索，然后进一步采取较可靠的现代检查方法，如电子计算机脑断层扫描、磁共振等技术加以证实。

　　在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最后确定诊断。在随访过程中，治疗取得显着效果，使症状完全消除，有助于肯定诊断。因此，癔症的诊断需具备两方面证据：一是排除性证据；二是支持性证据。要有充分的根据排除器质性疾病或非依赖性物质所致的精神障碍。因为癔症性症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病，所以只凭临床症状的诊断很难十分可靠。

　　要求临床医生不仅要认真了解患者的有关器质性疾病的病史，还要观察有无器质性疾病的体征或相似症状，必要时可进行CT、核磁共振等检查手段。排除性证据固然很重要，还必须有支持性证据，包括心理社会性因素、症状暗示性和继发性获益3个方面。若三者缺一，诊断可能有疑问。尤其有些病人否认精神因素，需要耐心询问，深入了解。

　　诊断要点：

　　1.有分离性障碍与躯体功能障碍，特别是神经系统功能障碍，有充分证据排除器质性病变。

　　2.心理需要和心理矛盾有关的精神刺激，它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系；起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。

　　3.症状妨碍社会功能。

　　4.可有模拟症状及淡漠处之的表情。

　　5.不能以躯体疾病的病理生理机制解释，甚至和神经解剖生理相矛盾。

　　6.不是其他精神病。

　　鉴别

　　在临床上需要特别鉴别的常见疾病有：癫痫。癫痫患者可同时合并有转换性痉挛发作，所谓hystero-epilepsy;癫痫发作和转换发作并存。此时，应注意不要采取两者择一的排除法，以免漏诊。

　　本病的症状可见于精神分裂症和情感障碍，如果有后两者的症状存在，应首先考虑后两者的诊断。

　　癔症性精神病与反应性精神病的鉴别在于癔症性精神病常见于表演型人格障碍者，其精神症状可具有表演性、戏剧性或夸张色彩；可反复发作，并有症状完全缓解的间歇期。

　　本病与做作性疾病（factitious disorders）的鉴别要点在于：后者的症状出于故意伪造，但却缺乏明确的动机。这类患者为了获得疾病诊断，取得病人身份，往往要忍受各种痛苦的检查和不愉快的治疗，包括反复手术治疗。患者既不以此追求特殊利益，也不逃避任何法律责任，因而有别于装病。而本病的症状受无意识机制的支配，与原发性或继发性获益有关，并非故意伪造。因此，不同于做作性疾病，也有别于装病。

　　据文献报道，原先诊断为转换性精神障碍者，追踪随访，其中13%～30%的患者系器质性疾病，其中大多是神经系统疾病。故本病特别要与下列疾病鉴别：①额叶病变者，以精神症状出现较早，有的欣快，有的情绪低沉，50%的患者可有全身抽搐发作，有强握、摸索动作；②多发性硬化，早期易与转换性障碍相混；③脑外伤；④诈病，⑤精神分裂症、反应性精神病、躯体化障碍等。

　　1.癫痫 尤为精神运动性癫痫，发作前精神心理刺激因素不明显，多有腹部不适等先兆。可在尖叫后突然出现意识丧失，随处倒地，先强直，后阵挛，再恢复，发作分期明确。发作时瞳孔散大，对光反应消失，并有锥体束征，持续时间仅1至数分钟，发作后入睡，清醒后完全遗忘。可与癔症性抽搐发作相鉴别。

　　2.应激障碍 既往常无类似发作史，致病的精神因素往往更强烈，症状内容与应激源密切相关，无暗示性增高，也缺乏鲜明的情感性、幻想性和戏剧性，躯体症状少，反复发作者少。

　　3.精神分裂症 精神分裂症的附体妄想内容荒谬，持续时间长。癔症的附体妄想为阵发性，像演戏一样，有上台的时候，也有下场的时候，且表情生动、情感外露，而精神分裂症对此症状往往不主动表述，而代之以相应的行为。

　　4.诈病 因癔症的夸张、表演色彩，常给人一种装病的感觉。诈病动机是在意识界，只欺骗别人不欺骗自己，而转换性障碍者既欺骗别人又骗了自己；某些人为避免不愉快事件的发生，或为获取赔偿，或为避免服役，或在囚犯中，常出现诈病现象，其表现有时难与癔症相鉴别。但是诈病者有明确的目的性，症状易受意志的支配，可因时、因人、因地而异，很少能持续存在，且在公开场合常矫揉造作，注意动态观察，可与癔症相鉴别。

　　5.反应性精神病 癔症性精神病需与此病相鉴别，其鉴别要点在于癔症性精神病往往在病前具有其癔症性人格，发病时具有表演性、暗示性，可反复发作，并有症状完全消失的间歇期。

　　6.做作性障碍 鉴别要点在于此病故意伪装躯体或精神症状，以致自我致伤求得产生症状，谋取病人身份。但缺乏明确的动机，患者既不以此追求特殊利益，也不逃避责任和不利境遇，因而有别诈病。癔症患者虽然有明显精神因素诱发，但其症状受无意识机制支配，与原发性或继发性受益有关，以此与做作性障碍及诈病象区别。