原发性高脂蛋白血症与黄瘤增生病 病因

　　(一)发病原因

　　由于脂蛋白代谢异常导致血浆中一种或数种脂蛋白水平升高，除少数是继发于其他全身性疾病外，绝大多数是因遗传基因缺陷(或与环境相互作用)引起。脂蛋白代谢还受到年龄与体内多种激素的影响。随着年龄增大，体内低密度脂蛋白受体活性减退，低密度脂蛋白分解降低，胆汁合成减少，使肝内合成胆固醇增加。绝经后妇女由于雌激素水平降低，脂肪酶活性与低密度脂蛋白受体活性逐渐降低而出现高脂血症。

　　黄瘤一般分为高脂蛋白血症性黄瘤及非高脂蛋白血症性黄瘤二大类。高脂蛋白血症的病因可分为原发性和继发性。原发性者病因不明，大多为家族性，系由于脂质和脂蛋白代谢的先天性缺陷所致，可能与脂蛋白脂酶的遗传缺陷或活性降低而影响脂蛋白分解有关。非家族性者为某些环境因素，如饮食营养和药物等通过某种机制所致。继发性者见于动脉粥样硬化、甲状腺功能减退、糖尿病、黏液性水肿、肾病综合征、胰腺炎、肝胆疾病、痛风等疾病患者，也可因雌激素治疗、酒精中毒、肥胖等引起。非高脂蛋白血症性黄瘤包括正常脂蛋白血症性黄瘤及其他罕见的先天性脂质代谢疾病。引起黄瘤有下列因素：①大多数病例血浆中脂蛋白增高。②血管壁通透性异常。③血清脂蛋白透过血管壁，沉积在血管周围结缔组织。④血管外膜细胞摄入和处理脂蛋白，巨噬细胞聚集。脂蛋白渗出后，这些细胞转变为空泡化的泡沫细胞，血清脂蛋白在泡沫细胞内代谢。泡沫细胞一致性地含有相应的溶酶体酶结构，新发生的黄瘤有与血中大致相同的脂蛋白谱。随后再发生胆固醇酯、胆固醇及磷脂聚集。一些高脂蛋白性黄瘤是可逆的。

　　根据血脂的特征，世界卫生组织将原发性家族性高脂蛋白血症分为5型，其发病机制分别为Ⅰ型：高乳糜微粒血症，脂蛋白酶缺陷;Ⅱa型：高β-脂蛋白血症;Ⅱb型：高-β脂蛋白血症及高前β-脂蛋白血症，固醇代谢紊乱;Ⅲ型：宽β-疾病，高前β-脂蛋白血症和高乳糜微粒血症，脂蛋白代谢紊乱;Ⅳ型：高前β-脂蛋白血症，糖代谢紊乱，酒精中毒、痛风;Ⅴ型：Ⅰ和Ⅳ型联合。不同类型高脂蛋白血症发病数差异也很大，其中以Ⅱ型最常见，其他按发病数高低顺序为Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ型。非高脂蛋白血症性黄瘤可由于血清蛋白异常或某些细胞的异常增殖所致，如见于巨球蛋白血症、粒细胞性和淋巴细胞白血病，组织细胞增生症等。

　　1.WHO分型 分5型，其中Ⅱ型又分为Ⅱa及Ⅱb两个亚型，

　　(1)Ⅰ型：高乳糜血症，主要是三酰甘油(TG)升高，血胆固醇可升高也可正常。

　　(2)Ⅱ型：高胆固醇(TC)血症，又分Ⅱa型和Ⅱb型。前者单纯低密度脂蛋白水平升高和血脂中仅胆固醇升高，但三酰甘油正常。后者血中低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白均升高，血脂测定表现为胆固醇、三酰甘油均升高。

　　(3)Ⅲ型：家族性异常β脂蛋白血症。由于Apo E基因变异造成含Apo E的脂蛋白如乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白与受体结合障碍，导致这些脂蛋白在血中堆积，血胆固醇、三酰甘油可明显升高。

　　(4)Ⅳ型：血低密度脂蛋白水平升高。表现在血三酰甘油水平明显升高，而胆固醇正常或偏高。

　　(5)Ⅴ型：血中乳糜微粒及极低密度脂蛋白水平升高，血清三酰甘油及胆固醇水平也均升高，但以三酰甘油升高为主。

　　以上分型较复杂，并需要一定实验条件，故临床上多采用简易分型法，即：高胆固醇血症(相当于WHO分型的Ⅱa)、高三酰甘油血症(相当于Ⅱ、Ⅳ型)及混合型高脂血症(相当于WHO的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型)。高脂血症时黄色瘤发病率并不十分高，由于高脂血症所致的动脉粥样硬化发生与发展需要较长时间，所以多数高脂血症患者可无临床表现与体征，多靠体检化验血脂时才被发现(表1)。

　　2.临床分类

　　(1)高脂蛋白血症临床分类：

　　①原发性高LP血症：均为先天性LP代谢异常所致的疾病。其疾病名称、发病率、病理生理学特征、LP受体、载脂蛋白(apoprotein，apo)或酶的缺陷，WHO表型和LP增高的种类(表2)。

　　②继发性高LP血症：即获得性LP代谢异常所致的疾病。其原发病、LP异常的表型和程度如下：

　　A.高TG血症：轻至中度高TG血症诸如糖尿病、尿毒症和(或)透析患者;轻微高TG血症诸如肥胖、雌激素、饮酒或β-肾上腺素能阻滞剂所致;罕见的中至高度的高TG血症诸如系统性红斑狼疮、异常γ-球蛋白血症、糖原贮积病Ⅰ型和脂肪营养不良。

　　B.混合性高脂血症：高TG血症和高Ch血症同时存在，诸如甲状腺功能减退症、肾病综合征、糖皮质激素过多和利尿剂所致。

　　C.高Ch血症：诸如急性间歇性卟啉尿和神经性厌食。

　　(2)黄色瘤临床分类

　　①原发性黄色瘤：各种原发性高脂蛋白血症，其中有家族和非家族性之别。但由于黄色瘤确切发病机制尚不十分清楚，较难解释其特定分布、疹形与特定高脂血症的联系。

　　②继发性黄色瘤：继发性是指继发于一些伴有血脂蛋白异常性疾病，如胆汁性肝硬化、糖尿病、胰腺炎、黏液性水肿、肾病综合征等。其中，胆汁性肝硬化可发生结节性、扁平和掌黄色瘤;糖尿病可有扁平、发疹性黄色瘤;胰腺炎可有发疹性黄色瘤;黏液性水肿可有结节性、腱黄色瘤;肾病综合征可有睑、腱甚或发疹性黄色瘤;异常蛋白血症如多发性骨髓瘤、Waldenstrom巨球蛋白血症等可见泛发性扁平黄色瘤。

　　③不伴高脂血症的黄色瘤：血脂正常的播散性黄色瘤由于局部组织细胞增生摄入脂质形成为泡沫细胞后发生。

　　(二)发病机制

　　根据血脂的特征，世界卫生组织将原发性家族性高脂蛋白血症分为5型，其发病机制分别为Ⅰ型：高乳糜微粒血症，脂蛋白酶缺陷;Ⅱa型：高β-脂蛋白血症;Ⅱb型：高-β脂蛋白血症及高前β-脂蛋白血症，固醇代谢紊乱;Ⅲ型：宽β-疾病，高前β-脂蛋白血症和高乳糜微粒血症，脂蛋白代谢紊乱;Ⅳ型：高前β-脂蛋白血症，糖代谢紊乱，酒精中毒、痛风;V型：Ⅰ和Ⅳ型联合。不同类型高脂蛋白血症发病数差异也很大，其中以Ⅱ型最常见，其他按发病数高低顺序为Ⅳ、Ⅲ、V、I型。非高脂蛋白血症性黄瘤可由于血清蛋白异常或某些细胞的异常增殖所致，如见于巨球蛋白血症、粒细胞性和淋巴细胞白血病，组织细胞增生症等。

　　1.高脂蛋白血症的发病机制　　由于脂蛋白代谢异常导致血浆中一种或数种脂蛋白水平升高，称为高脂蛋白血症。除少数是继发于其他全身性疾病外，绝大多数是因遗传基因缺陷(或与环境相互作用)引起，称为原发性高脂血症。临床上常见的有高胆固醇血症和高三酰甘油血症，或二者混合性增高。主要原因与饮食中脂肪或热量摄入过多有关。脂蛋白代谢还受到年龄与体内多种激素的影响。随着年龄增大，体内低密度脂蛋白受体活性减退，低密度脂蛋白分解降低，胆汁合成减少，使肝内合成胆固醇增加。绝经后妇女由于雌激素水平降低，脂肪酶活性与低密度脂蛋白受体活性逐渐降低而出现高脂血症。

　　本病与脂质代谢有密切联系。正常血浆中主要血脂成分有胆固醇、三酰甘油(三酰甘油)、磷脂及少量的游离脂肪酸。当血浆脂质浓度超过正常高限时称高脂血症，血浆脂蛋白超过正常高限时称高脂蛋白血症。由于大部分脂质与血浆蛋白结合而运转全身，故高脂血症常反映于高脂蛋白血症。根据超速离心法和电泳分析法可将血浆脂蛋白分为4类：①高密度脂蛋白(HDL)，即α脂蛋白。②低密度脂蛋白(LDL)，即β脂蛋白。③极低密度脂蛋白(VLDL)，即前β脂蛋白。④乳糜微粒(CM)。在某些病理情况下，尚可出现中间密度脂蛋白(IDL)，即阔8脂蛋白。

　　CM主要含外源性三酰甘油(三酰甘油)，含量增高时血浆外观呈混浊，放置4℃冰箱过夜可上浮成奶油样盖。VLDL含内源性三酰甘油(三酰甘油)，约占60%，增高时可致血浆均匀混浊，但不上浮成盖。LDL主要含内源性胆固醇，含量增高不会引起血浆混浊。HDL主要含蛋白质，其次为胆固醇和磷脂。正常人血浆脂蛋白分类及其化学组成(表3)。脂蛋白代谢中最主要的酶是脂蛋白脂酶，合成时需胰岛素，故糖尿病患者该酶可能缺乏，病情未控制时可导致高三酰甘油(三酰甘油)血症。VLDL和LDL被称为致动脉粥样硬化脂蛋白，其含量增高与冠心病密切相关。HDL是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，在高脂蛋白血症患者中HDL的含量常较低。

　　2.黄色瘤的发病机制 黄瘤与黄瘤病所包括的范围很广，其发病机制比较复杂，可归纳为以下几个方面。

　　(1)高脂蛋白血症性黄瘤：高脂蛋白血症患者的血浆脂质中一种或多种成分的含量超过正常高限，这些增高的脂质主要是胆固醇和三酰甘油(三酰甘油)，可沉积于真皮或肌腱等局部组织而形成黄瘤。电镜及放射性核素示踪等证明血浆脂蛋白渗入血管内皮细胞，脂蛋白中的脂质在黄瘤性损害的细胞内积聚。血浆中过多的脂蛋白所携带的脂质与黄瘤中丰富的脂质间呈正相关。

　　高脂蛋白血症按WHO分型标准可分为5种类型，其中Ⅱ型尚可分为Ⅱa和Ⅱb两个亚型。各型高脂蛋白血症的主要生化特征见表4。

　　高脂蛋白血症的病因可分为原发性和继发性两大类。原发性者病因不明，大多为家族性，系由于脂质和脂蛋白代谢的先天性缺陷所致，可能与脂蛋白脂酶的遗传性缺陷或活力降低而影响脂蛋白分解有关;非家族性者系某些环境因素，如饮食、营养和药物等通过未知的机制所致。继发性者见于多种疾病，常系继发于未控制糖尿病、甲状腺功能减退症和黏液性水肿、肾病综合征、肝内外胆管梗阻、胰腺炎、痛风等疾病所致，也有因雌激素治疗、乙醇中毒、肥胖等引起，故又称症状性高脂蛋白血症，是由于全身疾病致脂质过度转运伴转移性沉积。

　　(2)正常脂蛋白血症性黄瘤 正常脂蛋白血症性黄瘤可由于血清蛋白异常或某些细胞的异常增殖所致。

　　①血清蛋白异常：在一些异常蛋白血症(paraproteinemia)患者如多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、高丙种球蛋白血症以及淋巴瘤、白血病等中，往往血脂正常而由于血清蛋白的异常引起血浆脂质的局部沉积。也有发现在这些异常蛋白血症患者中检出有抗脂蛋白抗体，可能与黄瘤的形成有关。

　　②组织细胞异常：在一组原发性组织细胞增生性疾病中，由于组织细胞的增殖而伴有继发性脂质浸润致黄瘤损害的形成，患者血脂也往往正常。在组织学上为泡沫细胞混杂有其他巨噬细胞的多形性浸润。如幼年黄色肉芽肿、全身性发疹性组织细胞瘤、纤维黄瘤病(图1)、多中心性网状组织细胞增生病等。

　　③Langerhans细胞组织细胞增生病：这是一组包括单核巨噬细胞和树枝状细胞的非炎症性增生性疾病，即以往所称的组织细胞增生病X。包括急性播散型(Letterer-Sine病)、慢性进行型(Hand-Schüller—Christian病)和良性局限型(骨嗜酸性肉芽肿)中所见的黄瘤损害。

　　(3)先天性脂质代谢病：罕见如胆汁酸合成缺陷的脑腱黄瘤病;家族性α脂蛋白缺陷所致的Tangier病。肠道吸收植物甾醇异常增加的谷甾醇血症;伴有某些磷脂酶缺陷的溶酶体脂质储积性疾病，如弥漫性体部血管角化瘤(Fabry病)、神经鞘磷脂储积病(Niemann-Pick病)、神经酰胺酶缺陷病(Faber脂肪肉芽肿病)、脑苷脂储积病(戈谢病)和糖原储积病(von Gierke病)Ⅰ型等均可见黄瘤性损害。

　　(4)其他因素：如物理性刺激或外伤，对家兔实验性局部叩打可诱发黄瘤损害，黄瘤多见于肘部等伸侧，已证明与反复刺激致局部组织细胞增殖有关，淋巴水肿引起者系由于淋巴管炎或淋巴管阻塞使淋巴液中的脂蛋白在细胞外间隙内蓄积，被组织细胞吞噬而形成。临床上所见黄瘤多发生于眼睑与该处存在着淋巴水肿以及频繁的瞬目动作刺激等局部解剖因素是有关的。