红斑狼疮 症状

　　1.CLE

　　(1)CLE的分类：根据Gilliam的分类，CLE可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类。

　　①红斑狼疮特异性：

　　A.急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)：局限性，广泛性。

　　B.亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)：环状红斑型，丘疹鳞屑型。

　　C.慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)：“经典型”DLE——局限性，广泛性肥大性(疣状)ALE。

　　狼疮性脂膜炎(深在性狼疮);黏膜狼疮;肿胀性(瘤样)狼疮;冻疮样狼疮;DLE——扁平苔藓重叠。

　　②非红斑狼疮特异性：

　　A.皮肤血管炎性疾病：血管炎，白细胞破碎性——可触觉的紫癜，荨麻疹性血管炎，结节样动脉周围炎;血管病变——Dego病样，萎缩性白斑;甲周毛细血管扩张;网状青斑;血栓性静脉炎;雷诺现象; 红斑肢痛症。

　　B.脱发(非瘢痕性)狼疮发，毛发生长终期脱落，斑秃。

　　C.指(趾)硬化。

　　D.类风湿结节。

　　E.皮肤钙沉着。

　　F.红斑狼疮非特异性大疱性损害。获得性大疱性表皮松解;疱疹性皮炎样大疱性红斑狼疮;红斑性天疱疮;大疱性类天疱疮; 迟发性皮肤卟啉症。

　　G.荨麻疹。

　　H.丘疹结节性黏蛋白沉积症。

　　I.皮肤松弛。

　　J.多形红斑。

　　K.下肢溃疡。

　　L.扁平苔藓。

　　(2)CLE的皮损特点：

　　①ACLE：绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征，炎症越过鼻梁，而鼻唇沟却不被累及。亦有仅出现于单侧的ACLE。前额、眼眶和颈部V形区(光照区)也可累及。损害有时以面部散在的斑疹和丘疹开始，逐步融合和角化。少见的ACLE正可表现为广泛的麻疹样红斑、光敏性皮炎以及假性中毒性表皮坏死松解。皮损消退后不留瘢痕，但可导致色素沉着或色素减退。口腔和鼻腔黏膜的浅层溃疡可以和ACLE同时出现，腭、牙龈和舌黏膜是最好发的部位。

　　临床上单纯的ACLE很少发生，大都是SLE的一部分;少数与SCLE同时发生。

　　②SCLE：不同于ACIE的是SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。

　　其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型(图1～3)，伴高度光敏感。

　　SCLE的皮损最初表现为丘疹或红斑，可发展为带鳞屑的丘疹或环形(多环形)的斑块。约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似于银屑病样的皮损，另一半的患者呈环形(多环形)表现;有的可同时有这两种表现。好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V字形区，但很少发生于面部。尤其是面部的中心地带。SCLE皮损的少见类型为多形红斑型，如Romell综合征，多发生在血清中有抗La抗体的情况下;更少见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损伤产生;剥脱性皮炎罕见。典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失，毛细血管扩张也会发生。

　　少数SCLE除可有ACLE的皮损外，约20%的SCLE可有DLE的皮损，可以在SCLE之前出现。SCLE的DLE通常局限于头皮部，但有时也可以是广泛散在的，并可发生萎缩性瘢痕。秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在SCLE中出现。

　　根据美国风湿病学会1982年修订的“SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE。约有20%的SCLE合并有干燥综合征，这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以环状红斑型为特征，血管炎的发病率亦有升高，组织病理表现为明显的黏蛋白沉积。近10%的SCLE可出现明显的肾脏累及，伴有白细胞减少、高滴度抗核抗体，其皮损以丘疹鳞屑型为特征。

　　③CCLE：根据Gilliam的分类，CCLE共有6种形式，但DLE是最常见的类型。DLE分为“局限性”与“播散(全身)性”两种类型，前者局限于头面部，后者累及颈以下部位。皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹，表面可有程度不同的黏着性鳞屑，祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”(角栓刺);随着皮损的缓慢发展，中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张，周围色素沉着。DLE好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部V形区和上肢外侧，头皮也常累及。面部所有区域均可累及，包括眉和眼睑，最好发的部位是颧、鼻、口唇，但鼻唇沟处一般不累及(图4，5)。也可发生于完全不暴露于阳光的区域，如腹股沟处，同形反应可以解释其原因，因DLE皮损可以由外伤引起，如感染、冻伤、灼伤等。不同于ACLE和SCLE，DLE皮损更持久，并可产生瘢痕，尤其是发生于头皮、眉毛处的DLE，因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发。若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚(疣状)皮损，好发于面、上肢伸侧和上背，又称“疣状DLE”或“增生性DLE”、“肥厚性DLE”，此型DLE易有扁平苔藓的表现。DLE若与扁平苔藓并存时即为“DLE——扁平苔藓重叠”。DLE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒，但发生于掌跖的DLE疼痛可以相当明显。

　　CCLE的另一种常见形式为黏膜狼疮，是黏膜的DLE，占CCLE中的25%，口腔黏膜是最好发的部位，尤其是颊黏膜，义齿会促进损害;但鼻腔、生殖器黏膜和眼结膜也可累及。眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和睑外翻。损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片;颊黏膜的DLE往往呈慢性的、辐射状白色条纹，可有毛细血管扩张;腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹，包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑。黏膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。黏膜损害可以是活动性SLE的一个特征，但也可发生于没有全身表现的LE患者，与CLE和血清学之间也无明显关联。但有慢性口腔黏膜以及皮肤DLE发展为鳞癌的报道，因此对有不对称的、表现为硬结节的黏膜或皮肤DLE都应该活检以排除鳞癌。

　　冻疮样狼疮以指(趾)、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，被湿冷的气候诱发。随着这些损害的发展，DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现。有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的DLE损害。

　　深在性狼疮即狼疮性脂膜炎(LEP)，也称Kaposi-Irgang病，是CCLE的一种较少见形式。是发生于真皮浅层和皮下组织的炎性损害，绝大部分发生于妇女，约2%的SLE并发此症，也可以单独发生。LEP的临床特征是深部结节，直径在1～3cm，覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害;覆盖其上的皮肤会和坚固的皮下结节粘连，并被内拉，形成较深的碟形凹陷。多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部。发生于面部的融合性病变会产生类似脂肪萎缩的外观，在深度陈旧的病灶上可以出现营养不良性钙化，发生在乳房的LEP在临床上和放射学上都类似于肿瘤。

　　肿胀性LE是CCLE的一种少见形式，皮肤肿胀、发热，类似荨麻疹样斑片，直径数厘米甚至整个面颊或肢体。这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致，而DLE的组织学改变在肿胀性LE不明显，易导致诊断上的混淆。有报道肿胀性LE的光敏率极高。

　　(3)LE的大疱性皮损：大疱性皮肤损害也可以出现于LE，是LE非特异性皮损之一。它可发生于LE特异性皮损如ACLE和SCLE中，是表皮基底层空泡样变性的直接扩展。基底细胞层的液化变性使表皮下形成裂隙，引起皮肤水疱，偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现。大疱性皮损在抗Ro抗体阳性的患者中最易发生，在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损;在SCLE患者中，水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上。DLE很少有表皮下大疱形成。

　　在SLE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损(大疱性SLE，BSLE)，皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG、IgA、IgM及C3的沉积，这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下;间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体，该抗体的分子量为250kD。

　　其他类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于SLE。

　　(4)CLE与SLE的关系：典型DLE发展为SLE的风险据估计在5%～10%之间。全身性DLE(颈部以上及以下均累及)者有免疫异常的比例更高，比局限性DLE有更高的发展为SLE的可能。也有SLE患者在系统性症状消失后出现DLE皮损。若DLE病人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性淋巴结病，则大都为SLE。当CLE患者出现难以解释的贫血、显著的白细胞减少、梅毒试验假阳性、持续高滴度ANA或抗DNA抗体、高γ-球蛋白血症、血沉的显著升高(>50mm/h)、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界处Ig沉积(狼疮带试验阳性)等都是DLE发展为SLE的血清学风险因子。

　　据估计约1/4的SLE在病程中会出现DLE损害，此时往往预示相对温和的病程，因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的SLE往往无DLE损害。疣状DLE与经典DLE相比发展为SLE的可能性更小;约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和;冻疮样狼疮比经典的DLE更易伴发SLE。浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性SLE病人中出现，并被列入修订的11条SLE分类标准之一;而慢性黏膜DLE最常见于非致命的SLE中，狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜DLE。

　　2.SLE SLE的表现多样，除累及皮肤黏膜、毛发及指甲外，骨关节、肌肉、肾、心血管、肺、肝、脑与神经系统、血液、脾与淋巴结等所有脏器。

　　(1)全身症状：乏力、体重下降;发热，且多为高热，年轻患者更易发热;均出现于疾病初期。

　　(2)皮肤黏膜：约80%的患者有皮肤、黏膜损害，可为首发症状(图6)。除前述的不同类型的CLE外皮下类风湿结节也可在SLE中出现。

　　(3)骨关节和肌肉：骨关节和肌肉症状常与SLE的病情活动有关。

　　①关节：系炎症性关节病，大小关节均可受累，呈游走性关节肿胀、疼痛，多为对称性。晨僵亦多见，但<30min。关节不发生畸形，但Jaccord综合征有指关节畸形，出现关节半脱位和挛缩，易与类风湿关节炎的手畸形混淆。

　　②骨：无菌性骨坏死，通常发生于股骨头等负重关节。无菌性骨坏死既可以是SLE的原发病变，也可以继发于使用糖皮质激素后。

　　③肌肉：出现肌痛、肌无力和压痛，甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变。肌肉症状也以近端为著。

　　(4)肾脏：肾脏受累很常见，有临床症状者可达70%，肾活检或尸检肾受累几乎达100%。表现为肾炎或肾病综合征，出现程度不同的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关，其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差(表1)。

　　WHO狼疮性肾炎病理分型：

　　Ⅰ型——正常肾组织

　　Ⅱ型——系膜增殖性狼疮性肾炎

　　Ⅲ型——局灶增殖性狼疮性肾炎

　　Ⅳ型——弥漫增殖性狼疮性肾炎

　　Ⅴ型——膜性狼疮性肾炎

　　Ⅵ型——硬化性狼疮性肾炎(Ⅳ型、Ⅴ型的表现)

　　狼疮性间质性肾炎(肾小管间质炎症，肾小球损害轻)

　　(5)血液系统：

　　①贫血：贫血的轻重与病情严重程度和病程长短有关，多为轻至中度。可分为二大类，一类为非免疫性贫血，较多见，缺铁性和再生障碍性贫血也包括其中。另一类为自身免疫性溶血性贫血，多由抗红细胞抗体、冷凝集蛋白及药物所致，伴有网织红细胞增多，Coomb试验阳性，脾大，血结合珠蛋白水平降低等。虽然自身免疫性溶血性贫血对诊断SLE具有重要意义，但临床上发生率并不高。

　　②白细胞异常：主要是中性粒细胞和淋巴细胞数减少，前者<4.5×109/L，后者<1.5×109/L，并可检测到抗这两种细胞的抗体。嗜酸性粒细胞增多，可达白细胞总数的10%。嗜碱性粒细胞减少。

　　③血小板减少和功能异常：血小板减少在SLE中非常多见，抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因。血小板功能异常表现为黏附、聚集功能异常。原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)与SLE有较强的相关性，可与SLE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP，数年后成SLE。

　　④骨髓：常见骨髓增生低下，少见骨髓纤维化。

　　⑤脾和淋巴结：脾可肿大，甚至脾功能亢进;少有脾萎缩，伴脾功能低下。淋巴结肿大以颈部和腋窝最多见。

　　(6)呼吸系统：

　　①胸膜：多为双侧胸膜炎，可以是首发症状。胸腔积液为渗出性，涂片中可见狼疮细胞，抗核抗体阳性，其滴度与血清中相似或更高，补体降低。

　　②肺浸润性病变：分为：

　　A.急性狼疮肺炎：并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　B.慢性狼疮肺炎：即弥漫性肺间质纤维化(间质性肺炎，ILD)，多见于病程长的患者，肺功能检查呈限制性通气障碍，肺容量降低，一氧化碳(CO)弥散功能是最敏感的检测方法。高分辨率CT(HRCT)联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者。

　　③肺动脉高压和肺栓塞：二者都和抗心磷脂抗体有关。肺动脉高压还可继发于ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗体直接引起。

　　(7)心血管：

　　①心包炎：最常见，心包积液为渗出液。超声心动图是最敏感的诊断方法。

　　②心肌病变：发生率高，但出现临床症状少。心肌炎时外周血肌酶可升高。超声心动图是诊断心肌病变的较敏感方法，主要征象是左室功能异常。

　　③冠状动脉病变：冠状动脉粥样硬化是SLE死亡的重要原因之一，诊断困难在于患者可无心前区疼痛，即使发生心肌梗死时也无疼痛。冠状动脉栓塞与抗心磷脂抗体有关。

　　(8)消化系统：

　　①消化道表现：食欲不振、恶心呕吐、腹泻，在SLE中非常多见;吸收不良，食管蠕动障碍，出血性胃炎等也可出现。

　　②肝脏病变：最多见的肝脏病变为肝功能异常，重者有低蛋白血症、肝肿大和黄疸。其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似，大都出现均质型抗核抗体、抗平滑肌抗体及抗线粒体抗体，肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差。

　　③狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎：前者以腹痛为主要表现，并可出现少量腹水，还可引起肠粘连、肠梗阻。后者为持续性腹部绞痛、发热、血便及腹膜炎的症状，以及肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠，重时还可有肠段坏死。

　　④胰腺炎：较少见。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象;临床表现可不典型，血、尿淀粉酶恢复较慢，可在症状完全消失、影像学检查完全恢复后而血、尿淀粉酶仍不恢复。LE性胰腺炎几乎都为轻型(水肿性)，可发展为慢性，重型(出血坏死性)罕见。

　　(9)神经精神系统：

　　①神经系统：癫痫常见，其次为脑血管病、颅神经麻痹、周围神经病变等。血清中抗淋巴细胞抗体、抗神经元抗体以及α干扰素增高与狼疮性脑病有关。脑脊液中细胞数、蛋白、抗核抗体、IgG和免疫复合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助。脑电图在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常，呈弥散性慢波节律，如有癫痫时则呈局灶性棘波、尖波或慢波。

　　②精神障碍：主要表现为：

　　A.精神病样反应，以精神分裂症最多见。

　　B.器质性脑病综合征。

　　C.情感障碍和神经反应，多表现为忧郁症，反应淡漠，焦虑，有自杀倾向。

　　糖皮质激素的治疗也会引起精神症状，但主要表现为欣快、兴奋、失眠以及焦虑等。

　　磁共振(MRI)检查对早期诊断很有意义。MRI可发现无临床症状和体征的SLE患者有脑缺血或梗死灶，尤其是在抗心磷脂抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中;MRI显示弥漫性脑部病变，往往会出现精神症状。

　　3.药物性红斑狼疮 药物性红斑狼疮是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的SLE极为相似的综合征。其临床特点为：症状和实验检查的异常是可逆的，停药后可自行消失;症状较轻，以全身症状、关节炎、浆膜炎为主要表现，也可有肝功能异常、肝脏肿大和皮疹，但肾脏、中枢神经系统和血液系统很少累及;发病年龄大于自发性SLE，以中老年为主;血清学检测除有抗核抗体外，90%以上的药物性红斑狼疮可检测到抗组蛋白抗体。虽然有报道30余种药物可诱发LE，但已确定并在临床上广泛应用的有肼苯达嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴以及青霉胺、甲巯咪唑(他巴唑)和口服避孕药等。

　　1.CLE的诊断 诊断CLE根据临床表现、组织病理;ACLE、SCLE和部分DLE还可根据自身抗体的检测。

　　2.诊断标准 SLE的诊断是排除性诊断，迄今尚无诊断标准。诊断SLE可参考美国风湿病学会(ARA)1997年修订的SLE分类标准，对符合其中4项或4项以上而又除外其他疾病者可诊为SLE(表2)。

　　3.SLE活动性评价 用“积分法”评价SLE是否活动，根据“积分”来判断疗效，尤其是与继发感染鉴别，有一定实用性。评价SLE活动程度的“积分法”很多，其中的“Out积分法”较为简便，易于应用(表3)。

　　4.中医病机和辨证

　　(1)盘状红斑狼疮：

　　①气血淤滞型：

　　主证：皮损局限面部、手背，或少数患者可呈四肢躯干播散发生，表现为红斑鳞屑、角化性皮损，有毛囊角栓，有萎缩，患者常有倦怠、纳差，舌质暗红，脉沉或沉细。

　　辨证：经络阻隔，气血淤滞。

　　②阴虚火旺型：

　　主证：多有口唇及口内黏膜损害，表现为角化性白斑或糜烂，有口舌干燥，口干渴，不思饮，舌红苔白或腻，脉象细数。

　　辨证：肾阴虚损，阴虚火旺。

　　(2)亚急性皮肤型红斑狼疮：

　　主证：皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害，患者自觉面部发热，心烦热，有时有关节疼痛，内脏损伤轻微。

　　辨证：脾肾不足，毒热郁于血分。

　　(3)系统性红斑狼疮：中医认为本病发生多因先天禀赋不足，后天又失调养，致使阴阳不调，气血失衡，经脉阻隔，气血淤滞;或因七情内伤，气急恼怒、过度疲劳等因素，伤及脏腑;而日光照射，邪热入里，外感毒邪等，又是发病的主要诱因。

　　急性活动期多属毒热炽盛，可出现气血两燔的征候，如红斑、高热、神昏谵语等;久热耗气伤阴，气阴两伤可出现低热乏力，唇干舌红，言语低微症状。毒热淤滞，阻隔经络，可出现肌肉酸楚;关节疼痛等症状;病久不愈，致使五脏俱虚，出现各种错综复杂的征候：病邪入心，证见惊悸怔恐：病邪入肝，证见两肋胀疼，口苦咽干;病邪入脾，则可见四肢无力，胸脘痞满，腹胀纳差，四肢水肿;邪入心包，则有神昏谵语;肾为先天之本，主一身之阴阳，阴阳互根，阴虚日久，亦可损及阳，而出现阴阳俱虚之证，证见面色苍白，腰膝酸软无力，发枯易脱，耳鸣失聪，尿色清长或为尿闭，四肢不温，全身水肿等。总之，此病在整个病程中可出现虚实夹杂，寒热交错等多种复杂现象，最后可因毒热内攻，五脏俱虚，气血淤滞，阴阳离决而死亡。

　　中医辨证分型：

　　①毒热炽盛型：

　　主证：高热烦躁、面部红斑或出血斑，肌肉酸痛，关节疼痛，精神恍惚，严重时神昏谵语，抽搐，口渴思冷饮。舌质红绛，苔黄，或见镜面舌，脉数。

　　辨证：热入营血，气血两燔。

　　②气阴两伤型：

　　主证：高热后或持续低热，手足心热，心烦，少气懒言，面色不华，视物模糊，失眠，关节疼痛，脱发。舌质红无苔，脉细数而软。

　　辨证：气阴两伤，血脉淤滞。

　　③脾肾两虚型：

　　主证：面色苍白，少气懒言，腰膝酸冷，便溏或五更泄泻;或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓。舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑，脉沉细。或头晕目眩，失眠多梦，耳鸣健忘，腰膝酸软，两胁作痛，五心烦热，颧红盗汗，女子月经量少，甚或口舌生疮，时有低热。舌红少苔，脉细数。

　　辨证：脾肾两虚，气血失和。

　　④脾虚肝郁型：

　　主证：自觉肝区作痛，腹胀纳呆，头昏目眩，失眠多梦，皮肤红斑，瘀斑或舌有紫斑，重者肝脾肿大，呕血便血，女子月经不调或闭经，脉弦。

　　辨证：脾虚肝郁，气血淤滞。

　　⑤风湿痹阻型：

　　主证：以关节肌肉疼痛为主，有时可有肢体麻木，皮肤红斑结节，或见环状红斑，间有低热，舌质红苔白，脉弦滑。

　　辨证：风湿痹阻，经脉不通。