呕血与黑粪 病因

　　(一)发病原因

　　引起上消化道出血的病因很多，现根据病变的性质将出血的病因分为5类。

　　1.炎症与溃疡性因素

　　(1)食管炎、食管糜烂或溃疡(包括Barrett食管)、反流性食管炎。

　　(2)急、慢性胃炎，尤急性糜烂出血性胃炎(急性胃黏膜病变或称应激性溃疡，其中如系重度烧伤后引起的应激性溃疡常称为Curling溃疡;出血性脑血管病变及脑肿瘤所致的溃疡称之为Curling溃疡)。急性胃黏膜病变引起的出血占上消化道出血的20%左右。

　　(3)胃、十二指肠溃疡病，是引起出血的最常见病因。尤其是十二指肠溃疡病，占上消化道出血的70%～80%。

　　(4)胃十二指肠溃疡手术后(毕罗Ⅰ或Ⅱ式手术)所致的吻合口炎或溃疡，残胃炎或残胃溃疡也是较多见的出血病因。

　　(5)强酸、强碱及酚类等化学物质引起的食管、胃与十二指肠的灼伤，必然会导致黏膜的糜烂与溃疡形成，最终发生出血。

　　(6)急性坏死出血性胰腺炎，当发生坏死出血后，血液可经主胰管进入十二指肠，也可因并发出血性十二指肠炎所致。

　　(7)其他炎症性病变尚有胃及十二指肠结核、克罗恩病(Crohn病)、胃血吸虫病及胃嗜酸性肉芽肿等。

　　2.机械性因素

　　(1)食管裂孔疝：当食管下端炎性水肿明显或已发生糜烂、溃疡时常可引起较大量出血。此外，如疝入胸腔的部分胃发生嵌顿或梗阻时，则可引起大出血。

　　(2)食管下端黏膜裂伤：也称Mallory-Weiss综合征。出血多因食管-胃连接部的黏膜发生撕裂所致。约占上消化道出血的5%左右。

　　(3)器械或异物损伤食管：如误吞鱼刺而刺破食管黏膜或吞入缝针刺破食管等。

　　(4)胆道病变：如胆囊、胆管结石嵌顿、胆道蛔虫等均可导致胆管出血。

　　(5)胃扭转：可能系发生扭转部位的血管和黏膜缺血、损伤而致出血。

　　(6)胃黏膜脱垂：脱垂的胃黏膜如嵌顿于幽门管，再加之幽门管持续性痉挛，即可引起嵌顿黏膜缺血、糜烂，甚至引起坏死而致出血。但此种情况十分少见。

　　(7)食管、胃及十二指肠憩室：食管憩室好发于食管上部后壁;胃憩室可发生于胃的任何部位，但较少见;十二指肠憩室较多见，且多位于十二指肠壶腹部或十二指肠降部内侧，常紧邻乳头部。憩室出血多因憩室炎或糜烂所致。

　　3.血管性因素

　　(1)食管及胃底曲张静脉破裂：引起静脉曲张的病因较为复杂，可因肝内或肝外的各种病变而导致门静脉高压，最后引起食管、胃底静脉曲张，如发生破裂则可导致大出血，占上消化道出血的8%～10%。

　　①肝内因素：

　　A.肝硬化(结节性、肝纤维化或胆汁性)。是引起食管、胃底静脉曲张最常见的原因。

　　B.血色病。系先天性遗传性铁代谢障碍性疾病，大量含缺血黄素贮存于肝脏组织中而导致的结节性肝硬化。

　　C.肝豆状核变性(Wilson病)。系先天性铜代谢障碍性疾病，除有神经、精神等症状外，常同时伴有结节性肝硬化。

　　D.结节病。本病以多系统脏器的非干酪性肉芽肿为主要病变，50%～70%的结节病可出现肝脾肿大，晚期导致肝硬化、门静脉高压。

　　②肝外因素：

　　A.肝静脉阻塞或血栓形成、Budd-Chiari综合征(多为肝静脉血流汇入下腔静脉入口处的阻塞)。

　　B.门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉内癌栓阻塞。

　　C.门静脉狭窄或海绵状血管瘤变异。

　　D.门静脉受邻近肿大淋巴结或肿块压迫，而致门静脉狭窄或梗阻。

　　E.少数慢性胰腺炎并发胰腺巨大囊肿压迫，或胰腺周围硬化而导致门静脉及脾静脉阻塞或血栓形成，最终可导致节段性门静脉高压症。

　　(2)Dieulafoy病(胃黏膜下恒径动脉破裂)：系紧贴黏膜下的小动脉在胃黏膜的炎症、糜烂后发生破裂而导致出血，也可是胃黏膜下层曲张的小动脉瘤破裂而致出血。近年来随着急诊胃镜的广泛开展，因本病发生大出血者日趋增多，多见于中、老年患者。其出血特点常呈喷射状或呈搏动性出血。

　　(3)主动脉-食管、胃肠道瘘或动脉瘤破裂常导致大出血，见于以下疾病。

　　①胸主动脉瘤破入食管。

　　②腹主动脉、肝总动脉或脾动脉瘤破入胃、十二指肠。

　　③胃动脉瘤、胃十二指肠动脉瘤或胰十二指肠动脉瘤破裂出血，胃十二指肠动静脉或胰十二指肠动静脉畸形或血管发育不良而致出血。

　　④食管异物(如较大的鱼刺)穿破胸主动脉或主动脉弓后，如时间过长，当拔除异物后可引起食管内大出血。

　　(4)遗传性毛细血管扩张症(hereditary telangiectasis)：系罕见的家族性先天性疾病。血管扩张可发生于消化道的任何部位。

　　(5)蓝色橡皮疱痣综合征(Blue rubber bleb nerus综合征)：此综合征罕见，其特点是皮肤及消化道同时发生海绵状或毛细血管性血管瘤，瘤表现为蓝色斑痣样。如发生破裂，则可导致出血。

　　(6)动脉炎：

　　①结节性多动脉炎。当病变侵犯胃肠道黏膜下层及肌层小动脉时，常可形成囊状动脉瘤，如发生破裂即导致出血。

　　②系统性红斑狼疮(SLE)。发生出血主要是胃肠道黏膜的血管炎所致。

　　③弹性假黄色瘤(pseudoxanthoma elasticum)。属罕见的一种结缔组织疾病，发生出血是因胃肠道血管的弹力纤维遭受破坏所致。

　　(7)胃动脉硬化：患者多为老年人，常伴全身性的动脉粥样硬化，诱因多为酒精、粗糙食物及药物，出血停止后钡餐或胃镜检查可无异常发现。出血系胃黏膜或黏膜下的微小硬化动脉破裂所致，出血的表现形式与Dieulafoy病有相似之处。

　　4.肿瘤性因素

　　(1)良性肿瘤：

　　①食管、胃及十二指肠息肉或息肉病。

　　②食管、胃及十二指肠的平滑肌瘤或神经纤维瘤等。

　　(2)恶性肿瘤：

　　①食管癌、胃癌。也是引起出血较常见的病因，占上消化道出血的10%～20%。

　　②十二指肠癌。原发性十二指肠癌并不多见。

　　③胃、十二指肠平滑肌肉瘤或淋巴瘤，也较少见。

　　④类癌。发生在胃、十二指肠的类癌较少见。

　　⑤胆囊、胆管癌(主要为胆总管癌)或Vater壶腹癌。在癌肿中，是较为多见的出血原因。

　　⑥肝癌破入胆道、胰腺癌破入胰管。少数胰头癌可因浸润十二指肠后而引起大出血。

　　⑦纵隔恶性肿瘤如破入食管，则可表现为上消化道出血，但较少见。

　　5.全身性疾病

　　(1)血液系统疾病：包括白血病、血友病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜(尤其是腹型过敏性紫癜)、再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血及其他凝血机制障碍性疾病，均可导致上消化道出血。

　　(2)重度肺气肿及肺源性心脏病：系因高碳酸血症和长期慢性缺氧而引起胃黏膜屏障功能减退，最终导致胃黏膜糜烂出血。

　　(3)心脏疾病，如风心病、先天性心脏病、心肌病与缩窄性心包炎等：如发生右心功能衰竭时可引起体循环淤血，若淤血持续时间过长可使胃、十二指肠黏膜缺血、缺氧。重者，胃肠黏膜可发生糜烂、出血。

　　(4)急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病及重症肝炎等可发生上消化道出血。

　　(5)其他：如尿毒症，败血症等均可引起上消化道出血。

　　(二)发病机制

　　1.门脉高压 任何原因引起的门静脉高压的发展结果必然导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环的形成，主要表现为食管和胃底的静脉曲张。这些曲张静脉由不结实的黏膜下层组织所支持。曲张的静脉压力不断增加而使静脉壁变的菲薄，并且经常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液的侵蚀，这些都是引起静脉曲张破裂出血的原因。再者食管静脉缺乏静脉瓣，易受valsalva的影响，使胃冠状静脉的血不断被灌入食管静脉，故闭气、用力排便等任何原因引起腹压增高均可成为食管下段静脉曲张破裂出血的诱因。

　　2.炎症与溃疡

　　(1)炎症：急性糜烂性胃炎是引起呕血与黑便的常见病变，故又称急性出血性胃炎。一般由酗酒、阿司匹林、保泰松、吲哚美辛等药物造成胃黏膜上皮细胞的脂蛋白层损害，胃腔内的氢离子得以反弥散至胃黏膜层内，引起炎症，并刺激肥大细胞释放组胺等血管活性物质，以致有充血、水肿、糜烂、出血、甚至出现溃疡。皮质激素可促使胃酸、胃蛋白酶的分泌，而抑制胃黏液分泌，削弱了胃黏膜的屏障作用，为氢离子反弥散提供了条件，加重了胃黏膜的损害，可引起上消化道大量出血。

　　(2)溃疡：胃、十二指肠局部黏膜损害因素和黏膜保护因素之间失去平衡，以及幽门螺杆菌(Hp)感染是溃疡病发生的基本因素。损害作用中胃酸-胃蛋白酶的消化作用，尤其十二指肠溃疡患者壁细胞数目明显高于正常人，分泌大量胃酸。胃窦部潴留时，G细胞大量分泌，促使胃泌素分泌，刺激胃壁细胞分泌胃酸，当胃酸pH<4时，使胃腺主细胞分泌的胃蛋白酶原活化，可产生溃疡。保护因素中当胃的黏液-黏膜屏障作用被乙醇、药物、炎症等多种因素破坏时，为溃疡的形成创造了条件。幽门螺杆菌感染能减少胃黏液的分泌，其代谢产物可对胃黏膜具有毒性，两者均能降低黏液-黏膜屏障的防御能力，为溃疡的形成及复发进一步创造了条件。当溃疡活动期侵蚀较大血管时，可引起大量出血。

　　3.肿瘤 恶性肿瘤以胃癌最多见，其次也见于食管癌、平滑肌肉瘤等，常因糜烂、溃疡及坏死而出血。良性肿瘤常见于上消化道的血管瘤、平滑肌瘤、息肉，常常因感染，糜烂或血管破裂而出血。

　　4.物理或化学损伤 物理损伤如食管贲门黏膜撕裂症，由于剧烈呕吐致使腹内压或胃内压力突然升高，当压力超过13.3/20kPa(100～150mmHg)时导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层呈纵行撕裂，导致大量出血。其他机械损伤如内镜检查时操作不熟练或患者配合不好造成食管、胃或十二指肠的损伤引起出血。化学损伤如强酸、强碱导致急性腐蚀性病变，黏膜发生充血、水肿、糜烂、溃疡致出血。

　　5.全身病变 白血病，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血常因血小板数量少、质量差而导致出血。血友病患者常因凝血因子缺乏导致凝血活酶减少而引起凝血障碍出血。尿毒症出血由于胃肠分泌液中氮质代谢产物含量增高，其中尿素分解后所产生的氨与铵盐对黏膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道黏膜有糜烂、溃疡而出血。应激性溃疡发病机制主要是黏膜缺血与胃酸的存在是本病发病的先决条件。在这些病例中，胃黏膜屏障对酸类常有通透性增高，溃疡可发生在严重创伤或败血症发病几小时之内，但最常见的病症是大出血。系统性红斑狼疮，可见广泛的中小动脉炎、血栓形成、发生梗死、出血和局部缺血。病变累及上消化道时可产生溃疡出血。