腹痛 诊断

　　反复中上腹痛最常见的是消化性溃疡。消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。此病是人类常见病，呈世界性分布。临床上DU较GU多见，两者比例约为3：1。十二指肠溃疡（DU）好发青壮年，胃溃疡（GU）发病年龄较迟，平均晚十年。而且溃疡病的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但有时也仅有饥饿样不适感。典型者有轻度或中度剑突下持续疼痛，可被抗酸药物和进食缓解。十二指肠患者约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐才缓解。进食后2～4小时又痛，也需进食来缓解，约半数有午夜痛，患者常被痛醒。胃溃疡也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约在餐后半小时～1小时出现，至下次餐前自行消失。午夜痛不如十二指肠多见。体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。

　　右下腹痛则是乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管等出现疾病。引起右下腹疼痛的原因有很多，较常见的有以下几种情况：慢性阑尾炎的主要症状是右下腹疼痛并伴有胃肠道功能障碍。右下腹疼痛不适为间歇性的轻痛或为持续性的隐痛，常因剧烈活动或饮食不当而发作或加重。可伴有各种胃肠道功能障碍的表现，如消化不良、腹胀、暖气、恶心、反酸、上腹部不适，排便次数增多或便秘等。肠结核可以表现有腹胀、腹泻、腹痛，并伴有全身症状，腹痛多位于右下腹部或脐周围，常呈阵发性腹痛，并伴有肠鸣，亦可呈右下腹持续性隐痛，腹痛可无规律性，也可因进食而诱发。

　　左上腹痛可能是胃、脾脏、胰脏、左肾、大肠左段的问题。可能是胃炎或者消化道溃疡，最好做胃镜明确。慢性左上腹痛常见于慢性胃炎、慢性胰腺炎。

　　左下腹痛一般是乙状结肠、左卵巢及输卵管、左输尿管的问题。左下腹痛伴腹痛腹泻可能是结肠炎。结肠炎腹痛一般多为隐痛或绞痛，常位于左下腹或小腹。其它表现有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐及肝大等；左下腹可 有压痛，有时能触及痉挛的结肠。

　　急慢性左、右腰腹痛，伴血尿是腹痛的表现，应确诊有无泌尿系统结石、前列腺肥大造成的尿潴留等。

　　全腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为全腹部的疼痛。全腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。

　　胆囊炎的典型症状，右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射。

　　腹部感觉阵痛，并伴有腹泻等情形，症状又不象是痢疾。此类腹痛腹泻症状，又可称为夏季阵发性腹痛。亦常见于肠痉挛，是小儿急性腹痛中最常见的情况。在小婴儿，肠痉挛发作时主要表现为持续、难以安抚的哭吵。主要表现为哭闹不安，可伴有呕吐、面颊潮红、翻滚、双下肢蜷曲等症状。哭时面部潮红，腹部胀而紧张，双腿向上蜷起，发作可因患儿排气或排便而终止。在小婴儿则可反复发作并呈自限过程。

　　上腹部疼痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。

　　临床上对腹痛的诊断以详尽病史，细致体格检查，必要的实验和辅助检查再结合病因综合分析，方能得出较正确的诊断。

　　一、 病史

　　（一）一般情况

　　年龄与性别对诊断有帮助，如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛（受凉）、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等；青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等；中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等；男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。

　　（二）疼痛的特点

　　（1）外伤性腹痛：腹部开放性损伤：如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。②腹部闭合性损伤：如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏；但腹腔不与外界相通，例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。

　　（2）炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周围炎、肾炎、膀脱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。

　　（3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。

　　（4）梗阻与扭转性腹痛：各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。

　　（5）内脏血管疾病致腹痛：肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。

　　（6）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。

　　2、按病情缓急分 起病急骤，“病情发展快，腹痛加剧者，为急性腹痛，相反为慢性腹痛。

　　（1）急性腹痛：多见于内脏炎症、结石、梗阻等，伴休克提示腹腔内有出血、穿孔、扭转、栓塞，如：急性腹膜炎（原发和继发）腹腔脓肿（包括嗝下、肠间、盆腔脓肿人急性梗阻性化脓性胆管炎、各类泌尿系统结石、各类型肠梗阻、扭转和坏死、脉高压出血、胃十二指肠穿孔、肠系膜急性动脉栓塞、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。

　　（2）慢性腹痛：起病缓慢、病程长、腹痛轻隐，时发时愈：如慢性阑尾炎急性发作、胃十二指肠溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、肾炎、输尿管周围炎、膀联炎、附件炎等；饮酒、饱食J餐致腹痛者多见慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、肝炎；致同侧上腹痛如肺炎、胸膜炎、原发性腹膜炎、结核性腹膜炎；右上腹痛多见肝炎和肝淤血；左上腹痛常见心包积液、充血性心力衰竭等。

　　3、腹痛反复发作者 如慢性阑尾炎、慢性胆石症胆囊炎、慢性胆管炎、肠各类寄生虫病。消化性溃疡、各类想室炎、肠结核、特异性结肠炎、泌尿系结石和炎症、盆腔炎、附件炎、肠痉挛、习惯性肠套叠、瘟病等。

　　4、按腹痛的性质分 隐痛和钝痛如肝炎。肾炎、肠结核、结核性腹膜炎瘤、慢性腹膜炎等。酸痛和胀痛如子宫下垂、腹股沟疵、腰肌劳损、腹膜后血肿和肿瘤等。上腹憋闷胀满痛如心肌病、，已绞痛、冠心病及慢性心包病，此外，各种实质脏器被膜下渗液和少量出血处于静息期等。锐痛、刺痛和切割痛，如脏器外伤、急性出血性坏死性胰腺炎等。烧灼痛多见内脏炎症出血后继发感染等。钻顶痛多见胆道蛔虫症。绞痛和剧痛多见急性梗阻、扭转、结石、穿孔、炎症等，如各类肠梗阻和扭转、胆石症、泌尿系的肾。输尿管、膀跳结石继发炎症、胃脾肾子宫卵巢囊肿扭转等。

　　5、腹痛的定位 各种原因所致初期腹痛均在内脏部位，继而疼痛加重，部位就牵涉到躯体腹痛和感应性腹痛的脊髓节段相应区域，如”内脏传人神经与脊髓节段相符疼痛表“所示，见表6.11.二。

　　6、腹痛与进食和排便关系 如胃十二指肠溃疡在饥饿时出现上腹偏右腹痛，少量进食后腹痛缓解，饱餐后约一个多小时胃溃疡出现腹痛，而2个小时多见于十二指肠球溃疡性腹痛。食油腻餐后出现有上疼痛如胆囊炎、肝炎和胰腺炎。大量饮酒后出现上腹正中或偏左及腰背痛见急性胰腺炎（包括出血性坏死性胰腺炎）急性出血性胃炎。上腹闷胀满不适感觉多见胃溃疡、消化不良、胃炎等。如各类不完全性肠梗阻和小肠结肠功能性病变致腹痛，经排便排气后，病情很快缓解。

　　（三）伴随症状

　　1、发热 腹痛伴发热者，提示腹腔内脏有炎性病变，如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等；如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。

　　2、腹痛伴咯血或呕血者

　　（1）腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。

　　（2）腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病，如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾病格血液病）等。

　　3、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。

　　（1）腹腔内：急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。

　　（2）腹痛伴恶心呕吐：多见于各类肠梗阻（梗阻、扭转、套叠、穿孔人胃幽门梗阻，胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔）、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。

　　4、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。 不排便不排气多见各类型肠梗阻；腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等；腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等；伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。

　　5、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。

　　二、体格检查

　　查体重点在腹部，全身检查不能忽略。

　　1、全身检查 除体温、脉搏、呼吸、血压外，患者的精神和体态常反映病情的程度，如面色苍白、口渴不止、手足湿冷、过度换气、高烧寒战。急性病容、伴大汗、尿少等，则提示有失血或感染休克，病情严重。卧位呈屈膝，不愿移动，多提示腹盆腔内缺血，腹膜炎（宫外孕，肝脾破裂及其他腹腔出血）体位蜡屈，双手按腹，辗转不安、哭喊不宁、多提示腹腔内空腔脏器痉挛性绞痛，病情不轻；另外，皮肤巩膜是否黄染、瘀点、紫斑、周身表浅淋巴结有无肿大J心肺、四肢、脊柱、神经系统检查、直肠指检等均有参考价值。

　　2、腹部检查 腹部外形，有胃型蠕动波是胃幽门梗阻，肠型及蠕动波见于肠梗阻，腹胀满多见急性胰腺炎或出血性坏死性胰腺炎和肠麻痹，舟状腹见于穿孔或出血致急性腹膜炎，腹壁静脉怒张多是肝硬化引起门脉高压症；触诊注意肝脾是否肿大，腹内有肿块考虑囊肿和肿瘤，腹肌有压痛反跳痛及肌紧张多是急性腹膜炎；叩诊有明显移动性浊音多是腹腔炎性液体、多为出血或肝硬化腹水，肺肝浊音界消失腹部高度鼓音多见胃十二指肠穿孔。听诊肠鸣音亢进、气过水声是急性肠梗阻或绞窄性肠梗阻。直肠指检右侧隐窝压痛或软包块提示低位阑尾炎或盆腔腔肿。

　　三、实验室检查

　　1、血常规 白细胞总数和中性粒细胞在急腹症时增高，在急性阑尾炎、溃疡穿孔、肠梗 阻一般不超过 20 X109／L，若超过考虑感染中毒性休克、酸中毒、肠梗阻或肺炎、心肌梗死等；中性粒细胞增高提示细菌感染、化脓病变；嗜酸性粒细胞增高多见过敏、寄生虫病；嗜碱性粒细胞增高提示霍奇金病、铅中毒；淋巴细胞增高多见结核病等；单核细胞增高提示结核、伤寒、原虫病等；核左移见于各种传染病；核右移可见于恶 性贫血危兆；中毒颗粒见于严重性感染；红细胞和血红蛋白减少，多见于内脏出血疾病。

　　2、尿常规 主要是泌尿系统疾病，其次为休克、脱水、酸碱中毒、烧伤、糖尿病、酮症酸中 毒、各类中毒、心力衰竭、脑炎、肝胆胰脾和妇产 科疾病等。不论是哪种疾病主要是以肾功能衰 竭为主，最易危及生命。

　　3、粪便检查 粪便检查以消化道出血、溃疡、肿瘤为重点。

　　4、其他 血尿淀粉酶对急性胰腺炎、出血性坏死性胰腺炎有特异诊断价值；出血、溶血的检查对广泛烧伤出血砍伤手术后应激性溃疡、肠系膜栓塞、产科意外失血和输血溶血等有参考价值；血生化检查对水、电解质与酸碱平衡紊乱、休克等都起到预防和纠正治疗作用血脂六项和乙型病毒性肝炎六项及肝功能检查对肠系膜血管栓塞、脉高压出血、肝肿瘤等术前检查对预防和治疗都有重要诊断价值；厌氧菌培养十药敏，对急性坏死性筋膜炎等起了挽救生命作用；尿生化检查，对腹膜炎、阻塞黄疽、消化性溃疡、胃癌等都有诊断价值；免疫学球蛋白、血清补体测定、细胞免疫功能试验、血清抗体测定，均分别提示对化脓感染和肠道菌群失调及肠寄生虫病、急性阻塞性黄疽和溃疡性结肠炎。腹腔脏器移植、恶性肿瘤和恶性贫血等均至关重要。

　　四、器械检查

　　1、腹腔穿刺和灌洗 对内脏破裂出血、腹膜炎、出血坏死性胰腺炎、胃肠和胆囊胆管穿孔等腹腔穿刺液检查均可直观确诊。

　　2、腹内外或术中直视下切除或穿刺取治组织诊断 如肝脾肾及肿瘤等在腹外穿刺取活检和腹腔内术中直视下切取或穿刺肝、脾、胰、肾及腹膜后肿瘤等，取活组织送病理检查。

　　3、间接用B超或经皮肝穿刺（PTC）和经内镜行胰胆管造影（ER CP人及取活组织检查 对胰胆结石、感染、狭窄J瘤等均有诊断价值。

　　4、内镜 纤维胃镜、胆道、结肠、膀腕、腹 腔、胸腔及支气管镜检查。

　　5、超声检查 外科腹部及妇产科的疾病，如肝脾破裂、肝脓肿、胆石症、胆囊炎和胆道蛔虫症、急性胰腺炎、肠梗阻、泌尿系统结石、子宫和卵巢肿瘤等和内科心血管急症等检查。

　　6、放射性核素 外科疾病诊断常用脏器显影（核素扫描和y照像或核素发射计算机体表摄影助癌胚抗原、胃泌素、甲状腺功能测定等；肝胆肾、肾上腺、脾、淋巴J瘤、脓肿显影及静 脉、脑血管造影等。

　　7、x线 透视、平片、断层、造影（钡，血管 造影）对腹腔实质和空腔脏器的肝、胆、胰、脾。肾和胃肠、子宫、卵巢疾病及腹膜后肿瘤等均为必要检查。

　　8、CT 临床上主要用于中枢神经系统如颅脑外伤、血管疾病、炎症和脓肿、颅内肿瘤及脊柱和脊髓外伤。外科主要是消化系统急症如：实质脏器外伤、炎症、脓肿、肿瘤、胆道疾病等。泌尿生殖及妇产科如：肾输尿管膀脱的外伤、炎症、脓肿、结石、梗阻、肿瘤等，子宫卵巢的肿瘤、囊肿、盆腔脓肿等。

　　9、MRI各类弥漫性肝病、肝脓肿、血管瘤和囊肿、胆石症及胆囊肿瘤和胰腺肿瘤等。此外泌尿系统的肾盂肾炎、结石、积水J瘤等和妇产科的盆腔炎、脓肿J瘤及血肿等均有明确定位诊断价值。

　　10、激光在外科应用 由于激光光源、光导纤维内镜的改进，用于气管、食管、胃、膀碗等肿瘤诊断和治疗。

　　11、其他 如心电图、脑电图、肌电图、血流图、心功能等检查。